岳楼人社议函字〔2015〕
尊敬的彭祥林代表：
您提出的“关于加强医保基金监督管理的建议”已收悉，现答复如下：
一、 基本情况
（一）机构建设情况。
2008年，区医保中心启动城镇居民医疗保险工作时就内设了业务监管股，编制4人。主要职责是对辖区城镇职工、城镇居民基本医疗保险定点医院住院管理进行现场监管。7年来，该股室是我区医保工作打击欺诈冒领骗取基金主要力量。
2014年，为进一步保障社会保险基金安全，我局成立了稽核股，编制5人。主要职责是对社会保险基金运行情况开展专项稽核，对投诉举报情况进行调查处理，并对医保中心业务监管工作进行监督和指导。
我局还内设有基金监督股和社会保险业务管理股，基金监督股主要职责是对医保基金的运行进行内部审计工作，利用网络预警软件，对基金运行中实行风险控制。社会保险业务管理股主要职责是对医疗保险经办机构的业务进行审批监督，预防经办机构越权审批，确保基金运行合法合规。
（二）定点医院和参保人群基本情况。
目前我区共有参保对象20多万人，管理定点医疗机构57家，每天在院住院病人接近1100人。2014年全年定点医疗机构住院病人达到34332人。
二、 过来的工作措施
（一）健全规章制度，完善约束机制。 加强对定点医院的协议管理，量化各种管理指标，如平均住院费、床日费、药品比例等。对部分定点医院实行医疗费总医疗费总额扣付、单病种付费或项目付费。建立定点医院自我约束控制机制。制定定点医院监督管理流程，按照规范程序进行监管和处理案件。
（二）加强日常巡查，扩大监管覆盖面。 几年来，针对医院病源，实行普遍撒网，开展地毯式巡查，努力确保监管覆盖面。2014年，在业务监管股仅有2名工作人员的情况下，全年监管医院270院次，监管病人3828人次，监管覆盖率11%，追（扣）回基金31万元。
（三）多措并举，开展专项整治。
1.加强网上监测。坚持病人住院情况网上监测，通过监测发现问题，确定监管重点和方向，做到有的放矢。
2.加强意外伤害事故的监管力度。意外伤害事故的鉴定和监管，存在政策规定模糊、医疗费用较高、监管员侦破手段和能力与公检法较之甚远等问题。近几年来，我们尽最大努力进行监管，建立监控手册，密切关注动向，及时发现，及时调查。2014年监管58例，6例不成立拒付，拒付基金1.3万元。平均每年拒付案例占总监管案例10%左右。
3.针对重点问题，开展专项稽核。近几年来，针对重点问题，我们每年开展了 “阳光审核”专项稽核工作。重点对串换医疗、虚假治疗、降低入院标准等违规套取基金的行为进行了专项稽核整治行动，2014年，稽核定点医疗机构9家，追（扣）回基金39万元。
三、存在的问题和困难
（一）人员编制不足，监管难以全覆盖。
目前，全区57家定点医疗机构日均住院病人达到1100人，而我局日常现场监管机构定编仅有4人，无法完全监管到位；全年住院病人超过3万人，负责基金稽核的社会保险基金稽核办定编仅有5人，也无法对所有的病例进行事后稽核，离监管全覆盖还有很大的差距。
（二）法律法规还不够健全。
目前，我局行政执法的依据是《中华人民共和国社会保险法》，但该法律的配套性法规没有出台，对医保违法行为的查处方面的规定很笼统、抽象，操作性不强。增强了执法的难度和不确定性。如《中华人民共和国社会保险法》规定对重大违法行为，应移交司法机关处理。但是涉案金额需达到怎样的额度就必须移交，法律并没有作详细规定，给我们的工作带来了困惑。因此，我们呼吁上级尽快出台相关的操作细则。
（三）部门联动缺失。
医保基金服务的对象是广大参保职工群众，监督管理的主体主要是定点医疗机构，要达到对医保基金高效监督管理的效果，光靠人社部门一家还远远不够，还需要卫生、纪检、司法部门的协调配合。目前，我们正在积极协调，争取早日形成一套部门联动的工作机制。
四、今年以来所做的重点工作
您的建议我局收悉后，局党组高度重视，成立了专门的班子对医保基金的监督管理问题进行了调查研究，并重点做了以下几点工作：
（一）剖析了原因，健全了制度。
1.问题存在的主要原因有：从客观上来分析，一是《中华人民共和国社会保险法》的配套法规政策还没有出台，导致具体监管执法中缺乏依据，二是监管人员编制不足，覆盖面难以扩大；从主观上来分析，一是监管制度还不够健全，对基金运行的风险点防控力度不够，二是监管人员专业素质参差不齐，监管工作效率不高，三是监督手段落后，缺乏高效的信息化监管办法。
2.建议收悉后，我局将有关医疗保险审核、监管、稽核、非现场监督的职责、制度、工作流程进行了一次全面梳理，针对医保基金监管工作中遇到的重点和难点问题，健全完善了《 特殊门诊审批工作流程》、《意外伤害认定工作流程》、《转诊转院核实工作流程》、《生育津贴享受审批流程》、《享受公务员补贴审批流程 》、《社会保险基金稽核工作流程》、《医疗保险现场监督管理工作制度》、《定点医院现场监管工作管理办法》等一系列制度，力求从制度保障基金的安全运行。
3.积极与省、市业务主管部门对接，反映医保基金监管工作中存在的困难和问题，请求上级早日出台《中华人民共和国社会保险法》的配套政策法规，使医疗保险监督管理工作有章可循，有法可依。
（二）增加了人员配备、强化了监管措施。
针对医疗保险监督管理队伍人员不足的问题，我们采取两个手段进行充实。一是通过公务员公开考录，在全区招录指标十分紧张的情况下，今年我们招录了两名临床医学专业的大学生充实到医保中心从事医疗保险监管工作，提升了监管管理队伍的专业水平。二是在全区行政事业单位开展工作人员选调工作，选调一批、热爱人社事业的年轻同志充实局属各事业单位工作，医保中心也分配了2名工作人员，进一步加强了医疗保险基金的监管力量。
针对监管难以到位的问题，一方面我们研究改进了监管办法，通过在重点时段，针对冒名顶替、串换资料等重点问题开展重点监管的方式，不断提高监管效率，扩大监管覆盖面。另一方面不断加强非现场监管工作力度，目前我们正在联合上级业务主管部门开发医疗保险智能审核平台，利用计算机网络，第一时间将定点医院的治疗信息传送到医保经办机构，对过度医疗等违规行为进行现场预警，在治疗发生前即可实时纠正。系统上线后，将极大的提高基金监管效率。
三、加强部门联动、建立长效机制
今年来，我们从三个方面建立解决查处力度不够、监管缺乏合力的长效机制。一是与上级业务主管部门进行联合监管。我区位于中心城区，和市医保处管理的定点医疗机构大多重叠，我们采取了和市医保处联合监管的方式，提升监管效率。二是加强和卫生行政主管部门的沟通联系，联合对定点医疗机构医疗行为进行规范管理。三是加强与纪检、公安、检察部门的合作，及时报告移交违纪违法行为，对违纪行为，移交纪委处理，对涉嫌诈骗犯罪的违法行为，移交公安机关立案查处，对涉嫌渎职、贪污贿赂犯罪的违法行为，移交检察机关立案查处。邀请区检察院的法律专家，在6月份分别对全局系统各经办机构和医疗机构负责人员及执业医生开展了2次法律教育，增强维护基金监管秩序的法律意识，通过和各职能部门齐抓共管，达到规范医保基金管理的目的。
谢谢您对我们的工作提出建议和批评、意见 。
岳阳楼区人力资源与社会保障局
2015年6月25日