岳阳楼区医疗保障局2025年工作总结

今年以来，岳阳楼区医保局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，在区委、区政府的坚强领导和上级指导部门的有力指导下，着力提升岳阳楼区医疗保障工作水平，推动全区医保事业高质量发展。现将2025年工作开展情况总结如下。

一、工作完成情况

截至2025年11月，岳阳楼区2025年度城乡居民医保缴费人数为562989人，城镇职工基本医疗保险参保人数为52944人；截至2025年12月17日，2026年度城乡居民医保缴费人数为487712人人。

（一）基金收支情况

截至2025年11月底，城镇职工基本医疗保险统筹收入10477.01万元，个人账户收入5441.12万元；基本医疗保险支出10987.32万元，个人账户支出9427.23万元；公务员收入765.67万元，支出545.95万元；大病互助收入573.59万元，大病费支出5.16万元；统筹累计结余24929.98万元，个人账户累计结余1287.69万元，公务员累计结余608.76万元，大病累计结余1977.36万元。城乡居民医疗保险收入41653.27万元，支出38667.62万元，累计结余71778.99万元。

（二）待遇享受情况

1.住院结算。截至2025年11月，住院结算共94200人次，住院总费用62565.37万元，统筹支付31779.83万元。其中职工住院结算11157人次，住院总费用8983.45万元，统筹支付5614.89万元；居民住院结算83043人次，住院总费用53581.92万元，统筹支付总费用26164.94万元

2.生育保险。截至2025年11月，职工生育门诊报销7人次，基金支付0.49万元。居民生育门诊报销31人次，基金支付1.85万元。异地职工住院结算19人次，住院总费用15.46万元，统筹支付6.7万元；异地居民生育住院结算35人次，住院总费用26.81万元，统筹支付总费用9.2万元。职工生育津贴289人，金额638.27万元。

3.大病保险。截至2025年11月，居民大病应追补8536人次，支付大病基金3812.9万元； 职工大病应追补414人次，支付大病基金350.12万元。

4.异地联网备案。截至2025年11月，作为参保地，异地就医备案审核通过3690人次，其中省内异地备案审核 493人次，跨省异地备案审核通过3197次。

5.异地联网结算。截至2025年11月，作为就医地，为来岳参保人员在医疗机构提供直接结算，截止2025年10月30日，跨省异地住院共计286人次，基金支付92.2万元，跨省异地门诊3704人次，基金支付88.5万元，跨省异地购药24312人次，基金支付280.5万元。   截止2025年9月30日，省内异地住院共计838人次，基金支付184.5 万元，省内异地门诊19633人次，基金支付362.4万元，省内异地购药66217人次，基金支付535.6万元。

6.中心报账。截至2025年11月，居民异地就医中心报销232次，统筹基金支付158.5万元；职工异地就医中心报销24人次，统筹基金支付19.2万元。

7.普通门诊。截至2025年11月，城乡居民普通门诊待遇享受753495人次，总费用8585.78万元，基金支出4075.19万元；职工普通门诊待遇享受218781人次，总费用5681.43元，基金支出1865.41万元。

8.异地就医基金清算工作。按照市局工作安排，及时完成异地就医基金清算工作，跨省异地住院清算至2025年10月份，清算支付基金2947万。省内异地住院清算至2025年10月份，清算支持基金4521.17万元。

9.特殊门诊。截至2025年11月，居民特门待遇享受 83517人次，其中新增2501人，医保报销3623.89万；职工特门待遇享受38851人次，其中新增424人，医保报销1183.82万元。

10.“双通道”待遇。截至2025年11月，居民“双通道”待遇享受11477人次，医保报销1956.75万元；职工“双通道”待遇享受2080人次，医保报销372.32万元。

11.“两病”专项保障。全区纳入规范化管理的高血压患者18043人，糖尿病患者8264人。其中，高血压门诊就诊49544人次，总费用370.3万元，统筹支付239.84万元；糖尿病门诊就诊28609人次，总费用342.59万元，统筹支付218.32万元。

（三）医药服务管理工作

1.药品及医用耗材集中采购管理工作。常态化推动岳阳楼区 31 家定点医疗机构开展 41 批次中选药品及医用耗材集中带量采购工作，并组织经办机构与各级公立医疗机构协同开展 "医保基金直接结算集中带量采购中选医用耗材货款" 的业务结算工作。牵头组建“岳阳楼区集采配送企业工作群”。通过建立实时调度机制，对存在配送延误问题的公司第一时间予以协调，全力保障集采药品供应链高效运转。

2.“双通道”医保医师及“医保专家”的建立与管理工作。认真承办2025年市、区两级定点医疗机构的“医保专家”与“双通道”定点医药机构医保医师的信息采集及入库管理系统数据审核工作。

3.定点医药机构管理工作。全面配合市局圆满完成“2025 年医疗服务价格动态调整监测评估” 工作任务，确保我市医疗服务价格动态调整科学合理和平稳有序开展。组织开展我区 857 家定点医药机构相关信息的采集、统计与报送工作，为省局的定点医药机构配置政策制定提供基础支撑。

4."电子处方流转" 与 "药品追溯码" 应用管理工作。组织我区定点医药机构开展关于“电子处方流转”与“药品追溯码”应用系统信息接口改造工作。截至目前，“电子处方流转”系统业务对接工作已按要求全部完成，医药机构“药品追溯码”系统应用覆盖工作已完成96%。

5.加强医保管理降低不合理住院率管理工作。组织辖区 39 家医疗机构召开专项工作会议，集中解读关于加强医保管理降低不合理住院率相关文件精神及工作提示，引导医疗机构主动规范诊疗行为。针对住院人次增长率过高的医疗机构，由经办机构约谈其主管院长及医保科长，并同步开展病历专项核查，督促相关医疗机构全面开展自查自纠，限期完成整改。建立“分片包干”分组核查机制，将辖区39家定点医疗机构划分为5组，每组全面推行“一日一监测、一周一调度、一月一分析”管控模式。通过实时跟踪每日住院动态，建立《每日住院情况监测台账》，严格落实异常数据“当日发现、当日记录、当日预警”闭环机制；以监测数据为支撑开展靶向督导，定期通过电话督导医疗机构严格把控住院指征、强化内部管理、规范医疗服务行为，定期对住院人次异常增高的医疗机构启动专项约谈，为专项治理工作提供精准数据支撑。对电话督导中拒不配合的医疗机构，直接启动现场稽核，严查挂床住院、分解住院、重复住院、低标入院等违规行为，严厉打击不合理住院现象。确保各项管控要求落实见效，构建“数据监测—靶向督导—约谈提醒—现场稽核—闭环整改”的全链条治理体系。

（四）医疗救助工作

截至2025年11月底，有效保障特殊人员参保15928人，参保资金共计427.46万元；“一站式”住院医疗救助6431人次，发放救助资金1137.35万元；门诊医疗救助8870人次，发放救助资金222.07万元；三类救助65人次，救助金额75.63万元；再救助15人，救助金额3.79万元，重特大疾病救助1人，救助金额0.06万元，合计救助31310人次，完成全年任务目标数（22000）的142%。

（五）基本医保参保工作

 截至12月17日，2026年度城乡居民医保已参保487712人。

    1.高位推动。区委区政府高度重视，9月2日，区政府常务会专题研究征缴工作；9月11日和10月22日，区政府分别召开医保征缴工作动员部署会和推进会；11月21日，区委专题调度征缴工作。同时，区委区政府还通过区核心引领群、街道（乡镇、管理处）工作群等渠道加强指挥调度，持续发挥关键引领作用。

    2.强化指导。自征缴工作启动以来，区医保局实行班子成员分片联点制度，下沉20个乡街管理处开展政策解读和业务指导，及时解决乡街在征缴过程中遇到的问题，确保征缴工作有序进行。通过建立参保人员动态数据库，实现与民政、乡村振兴、残联等部门数据实时共享。通过数据比对，精准识别特殊群体，确保资助政策落实到位。

    3.深化宣传。今年10月为全省全民参保集中宣传月，区医保局印制参保指南、宣传海报等宣传资料，派送至各乡街；结合政策要点，紧抓宣传重点，积极开展宣传车、宣传大屏、日报云屏、微信推送等多样化的宣传，进一步提高群众对医保政策的知晓度。

（六）基金监管工作

    1.全面开展专项整治工作。区委区政府高度重视，组织召开岳阳楼区医保基金管理突出问题专项整治提升医保管理服务质效工作调度会，13个部门联合制订《岳阳楼区开展医保基金管理突出问题专项整治提升医保管理服务质效工作方案》，明确整治重点、部门职责、工作措施与要求。岳阳楼区医保局积极行动，通过开展自查自纠、专项行动、线索核查等多种方式，严厉打击欺诈骗保和违规使用医保基金行为。截至目前，累计检查定点医药机构 737家，约谈“两定”机构89家；实施行政处罚51起、中止或不再续签定点协议47家；拒付、追回违规使用基金220.38万元，其中实施行政处罚100.93万元；移送案件(线索)25 件，其中纪委14件、公安2件、卫健6件、市场监管5件;建立健全案件审查审核、经办内审监督等长效工作机制7项；曝光（公示）典型案例52起。

2.全面加强智能化监管力度。增加对智能监管的投入和作用发挥，购买医保基金监管大数据分析服务，进一步提升监管精准度。目前已通过数据分析得出岳阳楼区定点医疗机构可疑违规项目66项，特殊门诊定点药店可疑违规项目32项，居民门诊统筹可以违规项目161项。所有可疑违规项目均在核实过程中，现已立案10起，完结10起。

3.全面加强日常审核监管。一是深化运用大数据分析开展智能监管。自2025年1月起，全市定点医疗机构医保结算统一纳入市级智能审核监管，实现全市智能审核“一把尺子量到底”，截至2025年11月，已扣付违规费用约16万元‌。二是‌推行“驾照式记分”。医保支付资格实行“驾照式记分”管理，同时纳入服务协议考核与日常稽核检查重点，截至目前，医院主要业务人员和药店主要负责人“驾照式记分”管理，已完成扣分62家，共扣124分。

4.重点部署推进专项行动。根据市医保局10月11日召开的医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”工作部署会要求，自10月起在全市范围集中开展为期100天的专项整治行动，依法依规严查严打欺诈骗保行为，力争实现“查处一批、震慑一片、规范一方”的整治目标。我区已选派10名工作人员参加市级第一批交叉检查工作，同步统筹制定区级“百日行动’实施方案。后续，我区将严格按照整体工作部署，全面开展医药机构自查自纠、倒卖医保回流药专项治理、违规超量开药、过渡检查、过渡诊疗专项核查、生育津贴骗保问题专项治理等工作，持续巩固整治成效。

5.扎实开展两定机构年度协议履约评估工作。为规范岳阳楼区定点医药机构管理，楼区医保局组织精干力量，根据医院、药店、门诊统筹等各类定点医药机构特点，制定不同的评估方案。对辖区内49家定点医院进行年度协议履约评估工作，抽取209家定点医药机构、原经开区82家城乡居民门诊统筹机构进行了2024年度定点医药机构年度协议履约现场评估，其余575家两定机构采取资料送审方式进行年度评估，做到了两定机构年度评估全覆盖。评估小组通过数据分析、实地查看、查验进销存、核查病历等方式方法开展评估，并对检查数据进行即时封存，确保检查结果公平公正，根据定点医药机构年度协议履约评估结果，按时返还两定机构质量准备金。

    二、特色亮点工作

    （一）创新开展“数据筛查、部门联动、提速办理”智慧服务机制。通过定期对医保系统内参保人员和监测对象的自负费用情况、住院记录等数据进行筛查，将监测信息推送给乡村振兴、民政等部门进行进一步核查，精准识别定位到困难群众身份后实行主动救助。对近两年有过住院记录的监测、脱贫户，主动从医院调取病历资料，对其病种符合特殊门诊申请条件的对象开通绿色通道，特邀专家开展特殊门诊评审，今年来已办理特殊门诊106人，相关病种13个。针对帮扶对象可能因疏忽或困难导致的断保风险，每月筛查职工医保断缴情况，协同基层及时劝缴；与此同时，医保干部“包户到人”，对7000余名重点帮扶对象开展全覆盖入户走访，面对面宣讲政策、摸排需求，推动医保工作从“坐等申请”到“主动寻找”、从“人找政策”到“政策找人”的深刻转变。

    （二）科学开展2025年度服务协议签订工作。制定《2025年度岳阳楼区医疗服务协议签订流程表》，做好温馨提醒标识，科学规划签约流程。根据医药机构定点药师流动性大的特点，将医保资格医师备案情况核查，执业医师证、执业药师证及营业执照等证件核查作为两定机构定点协议签署工作重要的一环，确保两定机构资格有效。对暂未达到签订条件的定点医药机构给于指导及整改期，条件过关一家签订一家。利用定点医药机构协议签订契机，将“电子处方”及“追溯码”推广工作与协议签订相结合，对定点医药机构进行点对点指导。目前已完成医药机构协议签订811家，其中医疗机构370家、零售药店441家。

（三）创新开展定点站（室、诊所）居民门诊统筹基金管理责任包干工作。为深入贯彻落实中央纪委国家监委集中整治群众身边不正之风和腐败问题部署要求，抓实抓牢岳阳楼区医保基金管理突出问题专项整治工作，2025年5月，楼区医保局聚焦岳阳楼区全区范围内所有的居民门诊统筹定点的社区卫生服务站、村卫生室和其他诊所，压实全局干部职工责任，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》的规定，进行常态化医保基金使用全覆盖监督，确保医保基金使用规范，惠及病患且不被骗用。全局干部职工全员参与，组建22个责任包干小组，每组3人，每组至少有1名医学、药学、护理专业干部。各责任包干小组对应包干119家居民门诊统筹定点社区卫生服务站、村卫生室和其他诊所，每个责任包干小组负责5-6家。各小组以线上监督和现场监督相结合的方式，对所包干的机构是否存在欺诈骗保、违法违规使用医保基金行为进行监督。对责任包干监督过程中发现的疑点和问题，第一时间移交楼区医保稽核中心，开展行政执法查证、处罚。对查证、处罚了的案件，予以公开曝光；符合线索上报条件的，及时向区纪委监委报告；符合移送条件的，及时向公安部门移送。

三、存在问题和困难

（一）基金监管工作。一是基金监管难度增大。医药机构申请医保定点条件较易满足，定点机构数量不断上升，基金监管难度相应增大。在优化营商环境背景下，医保部门对条件成就的新增定点申请必须许可准入。二是专业监管力量不足。尽管加大了基金智能监管力度，但由于定点医药机构面广、服务对象人次多，医保部门专业监管力量仍显不足，虽岳阳楼区情况相对不算突出，但仍需重视解决。

    （二）医疗救助工作。一是身份标识问题。对于已参加职工医保，同时身份又属于一类、二类对象的，由于医保系统无法对参保职工进行身份标识，也无法录入系统进行补充报销，导致参保人在医疗机构就诊时无法及时享受住院或门诊的医疗救助待遇保障，实行医疗救助时只能进行手工核算。二是三类对象救助认定困难。乡镇（街道、管理处）民政办在上户核实救助对象家庭经济状况时可掌握的信息有限，部分隐形收入、银行存款等关键信息无法掌握，认定上无法做到精准。三是医疗救助资金难以满足需求。 随着医疗救助政策的逐步完善，医疗救助对象救助标准不断提高，医疗救助资金支出将越来越大，导致医疗救助中央、省级财政补助资金难以满足支出需求。

四、下段重点工作安排

（一）持续提升服务质量。持续提升医保服务质量，通过全方位优化医保经办服务，切实增强群众办事体验感。定期开展窗口人员服务礼仪和业务技能培训，不断提升群众医保获得感。

（二）持续加大监管力度。持续推进岳阳楼区医保基金管理突出问题专项整治提升医保管理服务质效工作，加强部门协同，实现医保、卫健、市场监管等部门医保基金管理相关数据有效贯通；健全“两定”机构及人员信用管理机制，做到“监管到人”“处罚到人”。

（三）持续抓好医保征缴。对接各乡镇（街道、管理处）、社区（村）对常住和流动未参保人员进行摸底，建表造册；通过多种途径收集、匹配信息，向各乡镇（街道、管理处）推送来自于网格和家庭医生签约等方面的信息，作为重点摸排对象；持续开展通俗化、精准化和立体化的医保政策宣传，进一步提升医保征缴率。