岳阳楼区某射击运动俱乐部
“7·22”一般其他伤害事故
调
查
报
告
岳阳楼区某射击运动俱乐部“7·22”
一般其他伤害事故调查组
2023年11月
目 录
一、事故有关情况
（一）事故发生单位概况
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
（二）事故信息报送情况
（三）医疗救治和善后情况
三、企业安全管理情况
四、事故原因分析和性质
（一）直接原因
（二）间接原因
（三）事故性质
五、行业主管部门的履职情况
（一）岳阳楼区五里牌街道
（二）岳阳楼区五里牌派出所
（三）岳阳楼公安分局治安大队
六、对事故有关单位及责任人的处理建议
（一）建议不予追究责任的人员
（二）已被司法机关采取强制措施人员。
（三）对事故相关单位的处理建议（1家）
（四）建议由纪检监察机关追责问责的人员。
（五）其他处理建议
七、事故防范整改措施建议
岳阳楼区某射击运动俱乐部“7·22”一般其他伤害事故调查报告
2023年7月22日13时许，岳阳楼区某射击运动俱乐部发生一起一般其他伤害事故，造成一人死亡。直接经济损失180余万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经报请岳阳楼区人民政府同意，成立了由区政府办、区应急管理局、区总工会、岳阳楼公安分局和五里牌街道等单位组成的事故调查组，并邀请区检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，提出了事故防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
岳阳楼区某射击运动俱乐部。该公司于2019年11月1日取得了由湖南省公安厅颁发的《射击场经营许可证》（湘公射字第41号），法人代表：李某；经济性质：个体；经营项目：大小口径枪、气枪；《营业执照》由岳阳市岳阳楼区市场监督管理局颁发，注册日期：2019年11月26日；经营者：李敢；经营场所：湖南省岳阳市岳阳楼区五里牌宏地大厦负一楼；类型：个体工商户；经营范围：营业性射击场（大小口径枪、气枪）（按射击场经营许可证核准的范围经营）；日用百货、预包装食品、工艺品（不含象牙及其制品）、服装、鞋、帽、体育用品、卷烟、饮料的零售，体能拓展训练服务，体育器材、综合性体育场管理服务，体育运动场地出租，台球服务，大型活动组织服务。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
7月22日13时许，刘某、李某、陈某三人前往某射击运动俱乐部体验实弹射击。三人进入射击场馆后，安全员刘某文、杜某将三支运动手枪分别装入了3号、4号、5号射击靶位的安全链条上，并组织、指导三人分别站至3号、4号、5号射击靶位进行射击。13时41分安全员杜某在3号靶位指导刘某射击左轮手枪（枪号1226120872）时，一直在跟刘某对话，刘某为听清安全员杜某的解说，一只手继续举枪对准前方，另一只手取下带了在耳朵上的防噪耳机。在二次佩戴耳机时，致使左轮手枪脱手。由于左轮手枪扳机护圈较大不能使手枪完全固定在安全链条上，在手枪脱手后以安全链条为轴心向后上方自然旋转120度后走火击中杜某的头部。事发后，某射击运动俱乐部工作人员将杜某送往岳阳市中心医院抢救，根据医生诊断杜某系外伤导致颅脑损伤，无法进行有效手术。2023年7月24日上午杜某家属为其办理出院手续后，于当日11时许死亡。
（二）事故信息报送情况
7月22日15时16分，岳阳楼区公安分局接到某射击运动俱乐部报告，称该俱乐部有一名射击教练在指导射击体验者实弹射击时枪支走火，至一人受伤，现已送往医院救治。接报后，岳阳楼区公安分局治安大队于当日15时25分向岳阳市公安局治安支队进行了电话报告，随后市公安局治安支队立即向市公安局党委委员、副局长高跃元和省公安厅治安总队进行了电话报告。23时许，岳阳楼区公安分局治安大队副大队长鲁荣贵向区应急管理局总工程师叶青松进行了电话报告。23时20分区应急管理局分别向区人民政府和市应急管理局报告。
（三）医疗救治和善后情况
2023年7月22日某射击运动俱乐部前台员工林某漫于13时41分拨打了急救中心电话，急救中心于13时53分到达事故现场。根据医生诊断杜某系外伤导致颅脑损伤，无法进行有效手术。2023年7月24日上午杜某家属为其办理出院手续后，于当日11时许死亡。
事发后，某射击运动俱乐部积极处理善后事宜，妥善安抚死者家属。于7月23日达成协议，并签订赔偿协议书，由岳阳楼区某射击运动俱乐部赔偿杜玮靖家属人民币180万元整。
三、企业安全管理情况
岳阳楼区某射击运动俱乐部制定了企业安全管理制度和枪支安全管理制度，明确了企业各岗位的职责，对应聘教练员职位的员工签署了安全管理承诺书。该企业对员工的安全教育培训流于形式，没有达到上岗要求。日常安全管理不规范，安全规章制度落实不到、安全隐患排查不到位，未按照《中华人民共和国公共安全行业标准GA1798—2021营业性射击场设置与安全防范要求》4.5.2.5的要求，对射击位安装符合要求的专用装置控制。
四、事故原因分析和性质
（一）直接原因
1.杜某在指导刘某射击时，未对刘某开展射击要领和安全事项的培训，在射击之前将枪支击锤打开，使枪支处于待击发状态，枪支交给刘某后，此时杜某应当退回射击区安全挡墙处，等待刘某射击完毕，但杜某站在刘某身后继续与刘某对话，其不专业的行为干扰了刘某的射击操作，使刘某在取戴耳机时枪支脱手走火，导致事故发生。
2.某射击运动俱乐部未严格执行《中华人民共和国公共安全行业标准》（GA1798—2021）营业性射击场设置与安全防范要求4.5.2.5的要求1，致使对射击枪支的锁定和控制的角度不符合规范。
（二）间接原因
1.某射击运动俱乐部没有考虑安全岗位的危险性和专业性要求，仅对杜玮靖进行了为期三天的射击安全操作培训后就开始参与实弹射击指导工作。培训过程流于形式，不具备安全员的专业知识和就职要求。
2.岳阳楼区某射击运动俱乐部未严格执行行业管理规定。对于刘洋等人饮酒后参与射击体验，未进行身份登记并进行酒精测试，未进行射击前安全知识和技能培训，确认其具备基本安全知识和射击常识，就直接开始进入实弹射击环节。
（三）事故性质
经调查认定，岳阳楼区五里牌街道某射击运动俱乐部“7·22”其他伤害事故，是一起一般生产安全责任事故。
五、属地及行业主管部门的履职情况
（一）岳阳楼区五里牌街道：承担辖区内社会治安综合治理、维护稳定、平安建设、应急管理与处置、安全生产监督管理等有关工作。对涉枪场所由五里牌派出所进行日常监管。五里牌街道正常履行属地管理职责，属地管理责任已落实。
（二）岳阳楼区五里牌派出所：2023年2月至6月每月都对该射击场所进行了日常监督检查。但在先后5次检查过程中，都未及时发现该射击场所安装的射击靶位专用装置不符合《营业性射击场设置与安全防范要求》（GA1798—2021）的标准。其中2月19日、4月25日先后对该射击场所进行日常监督检查，发现该射击场所未进行安全教育培训，下达了整改意见，要求企业整改，加强人员安全培训，但未对企业整改情况进行复查。
（三）岳阳楼区公安分局治安大队：2023年2月至6月每月都对该射击场所进行了日常监督检查。但在先后6次检查过程中，都未及时发现该射击场所安装的射击靶位专用装置不符合《营业性射击场设置与安全防范要求》（GA1798—2021）的标准。
六、对相关责任人员及责任单位的处理建议
（一）建议不予追究责任的人员（1人）
杜某，男，群众，对实弹射击中存在的危险因素辨识不清，没有熟练掌握射击安全操作的相关专业知识，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。
（二）已被司法机关采取强制措施人员（2人）
1.李某，男，某射击俱乐部法人，因涉嫌重大责任事故罪，已被岳阳市公安局岳阳楼区分局立案调查，目前取保候审中。
2.刘某，男，射击体验者，因涉嫌重大责任事故罪，已被岳阳市公安局岳阳楼区分局立案调查，目前取保候审中。
（三）对事故相关单位的处理建议（1家）
岳阳楼区某射击运动俱乐部安全生产主体责任落实不到位，未严格执行行业管理规定及安全管理制度，安全教育培训走形式，管理职责分工不明，未对公司内部的安全隐患进行排查治理。岳阳楼区某射击运动俱乐部对事故发生负有责任，建议由公安部门吊销岳阳楼区某射击运动俱乐部射击场经营许可证，由市场监管部门吊销其营业执照，依法关停。
（四）建议由纪检监察机关追责问责的人员（2人）
1.王某，男，党员，五里牌派出所副所长。未严格落实日常监督职责，发现问题未要求企业及时整改到位并复查整改情况，两次发现同一问题未采取有效的措施，在先后5次对某射击运动俱乐部的日常检查中，未按照《营业性射击场设置与安全防范要求GA1798—2021》对标检查，未发现该射击场所存在的隐患问题并督促企业及时整改到位。王晓赢对上述问题负有领导责任，建议移交岳阳楼区纪委监委予以处理。
2.鲁某，男，党员，岳阳楼公安分局治安大队副大队长，在先后6次带队对某射击运动俱乐部的日常检查中，未按照《营业性射击场设置与安全防范要求GA1798—2021》对标检查，未发现该射击场所存在的隐患问题并督促企业及时整改到位。鲁荣贵对上述问题负有领导责任，建议移交岳阳楼区纪委监委予以处理。
（五）其他处理意见建议
责令岳阳楼区公安分局向岳阳楼区人民政府做出深刻书面检查。
七、事故防范整改措施建议
为认真吸取这次事故教训，有效预防类似事故的发生，确保人民群众生命财产安全，现提出以下防范措施：
1.公安部门要履行行业安全监管职责，督促企业严格落实安全主体责任，加强日常监管检查。对检查发现的问题和存在的隐患，要严格执法，督促企业迅速整改，对整改责任不落实，整改不到位或拒不整改的，要依法依规从严从重查处。确保安全隐患全面彻底整改到位。要加大对涉枪场所的日常监督管理力度，严格整治涉枪单位的管理漏洞和安全隐患，确保不发生生产安全事故。
2.属地政府要加强宣传教育，有效防范安全生产风险，坚决遏制各类生产安全事故。加强对辖区内企业的巡查检查，严格排查辖区内企业存在的安全隐患，指导督导各企业建立合法、安全的生产理念，切实提高企业安全生产风险管控和隐患排查水平。
岳阳楼区某射击运动俱乐部“7·22”
一般其他伤害事故调查组
2023年11月15日