岳阳楼金凤桥广西某国际设计文化有限公司“10·1”一般物体打击事故
调
查
报
告
岳阳楼区人民政府事故调查组
2024年12月
目 录
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
（二）事故信息报送情况
（三）医疗救治和善后情况
三、企业安全管理情况
四、事故原因分析和性质
（一）直接原因
（二）间接原因
五、属地的履职情况
（一）金凤桥管理处
（二）岳阳市奥体中心投资开发有限公司
六、对事故有关单位及责任人的处理建议
（一）建议由纪检监察机关追责问责的人员（2人）
（二）对事故相关单位的处理建议（2家）
（三）对企业有关责任人员的处理建议（5人）
（四）其他处理建议
七、事故防范整改措施建议
岳阳楼金凤桥广西某国际设计文化有限公司“10·1”一般物体打击事故调查报告
2024年10月1日8时许，广西某国际设计文化有限公司在岳阳市奥体中心投资发展有限公司A03门面内拆除作业过程中，发生一起一般物体打击事故，造成一人死亡（死者余某林，男，56岁，身份证号：430621196902xxxx19，住址：岳阳楼区岳荣社区林场组）。直接经济损失140余万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经报请岳阳楼区人民政府同意，成立了由区应急局牵头，区总工会、区住建局、区金凤桥管理处、岳阳市公安局岳阳经济技术开发区分局金凤桥派出所等相关单位为成员的事故调查组，并邀请区纪委监委列席第一次会议。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，提出了事故防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：
经调查认定，岳阳楼金凤桥广西某国际设计文化有限公司“10·1”物体打击事故是一起因企业制度执行不严，安全管理混乱，违规施工作业而导致的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1、广西某国际设计文化有限公司（以下简称某公司）。2017年12月14日成立，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人徐某东；注册资本贰佰万圆整，住所地为南宁市青秀区中泰路9号天健·国际公馆A座2704号。经营范围：一般项目：组织文化艺术交流活动；旅行社服务网点旅游招待、咨询服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；会议及展览服务；旅游开发项目策划咨询；教育咨询服务（不含涉许可审批的教育培训活动）；工艺品及礼仪用品销售（象牙及其制品除外）；图文设计制作；园林绿化工程施工；信息技术咨询服务；工程管理服务；企业形象策划；文艺创作；办公用品销售；建筑材料销售；五金产品零售；日用百货销售；仪器仪表销售；机械设备销售；化工产品销售（不含许可类化工产品）；日用品销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目；旅游业务；建设工程施工；建筑工程勘察；建筑工程设计；出版物互联网销售；出版物零售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。
2、湖南家某安应急智能科技有限公司（以下简称家某安公司）。2024年7月24日成立，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人吴某明，注册资本贰佰万元整，住所为中国（湖南）自由贸易试验区岳阳片区岳阳临港创新创业基地兴城路一期B1栋174号。经营范围：一般项目：信息系统集成服务；信息技术咨询服务；智能控制系统集成；计算机系统服务；人工智能行业应用系统集成服务；信息系统运行维护服务；数字视频监控系统制造；软件开发；数据处理服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；数字技术服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；安全、消防用金属制品制造；虚拟现实设备制造；智能农业管理；安防设备制造；安防设备销售；安全技术防范系统设计施工服务；互联网安全服务；安全系统监控服务；消防技术服务；安全咨询服务；业务培训（不含教育培训、职业技能培训等需取得许可的培训）；特种作业人员安全技术培训；健康咨询服务（不含诊疗服务）；文化场馆管理服务；文化场馆用智能设备制造；消防器材销售；机械设备销售；数字视频监控系统销售；通讯设备销售；特种设备销售；智能家庭消费设备制造；生活垃圾处理装备制造；体验式拓展活动及策划；劳保保护用品销售；户外用品销售；照明器具制造；企业形象策划；广告制作；平面设计；广告设计、代理；专业设计服务；办公服务；办公设备销售；互联网销售（除销售需要许可的商品）；水污染治理；水环境污染防治服务；环境保护专用设备制造；智能机器人销售（除依法须经批准的项目外，自主开展法律法规未禁止、未限制的经营活动）。
3、岳阳市奥某中心投资开发有限公司（以下简称奥某公司）。2010年3月18日成立，类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法人代表为陈某义，注册资本壹亿元整，住所为岳阳市岳阳楼区金凤桥管理处梅子柿村大塘北路体育中心。经营范围：投资开发岳阳市体育中心项目，承办展览展销会，体育场馆经营管理与维护，休闲健身，组织策划体育赛事，体育训练、辅导和管理，商务咨询，销售文体用品、服饰鞋帽、日用百货、食品、运动器械，自由设备租赁（不得从事金融租赁），会展会务服务，设计、制作各类广告，企业形象设计，道路改造、河道治理、地下管网等城市基层设施配套项目的投资、建设、经营，建筑装饰材料的销售，房屋及场地租赁，物业管理，游泳馆经营（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
4、三家公司之间的承租及发包情况
①奥某公司通过岳阳市产权交易所有限责任公司对其位于岳阳市奥体公司体育场东区A1-A6门面（总面积2258.15㎡）挂牌竞价招租，竞价时间为15天。9月30日10时，在岳阳市公共资源交易中心通过国有产权竞价系统完成公开竞价，竞价结果为：项目编号ZCZL202409003。标的名称：岳阳市奥某公司体育场东区A1-A6场地。成交候选人：湖南家某安应急智能科技有限公司。2024年10月1日8时许事发时，奥某公司都还未与某公司签订正式的《房屋租赁合同》。
②家某安公司与某公司于2024年8月1日签订了《广西某国际设计文化有限公司装饰装修工程设计及施工合同》。以包工包料的方式把整个装修工程的设计、施工、设备采购全部交给某公司负责。在签订该合同之前家某安只查看了某公司的《营业执照》，未查验某公司的其他相关资质。经调查了解，某公司只有《营业执照》，无《建筑业企业资质证书》《工程设计资质证书》《安全生产许可证》等相关证件，不具备设计、施工的相关资质。
③某公司于2024年9月26日派徐某涛具体负责岳阳奥某中心装修项目，熊某华负责协助徐某涛，卢某星负责现场管理。卢某星于9月27日通过熟人介绍找到李某保，李某保于9月28日组织余某林等人进行装修场地内的墙体拆除作业。经调查了解，在装修过程中涉及到高处作业，李某保等人都未取得高处作业资格，在施工前某公司未对李某保等施工人员进行过任何的安全教育培训。某公司法定代表人于10月16日提供了某公司于9月26日与广西柯涵装饰工程有限公司签订的《湖南岳阳应急安全体验馆室内外装饰装修施工工程合同》、与广州数锐栾生科技有限公司签订的《数锐孪生销售合同》、9月28日与广西大学设计院有限公司签订的《工程设计分包协议》分别将施工、设备采购、设计转包给了三家资质完备的相关公司。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2024年10月1日，李某保、廖某国、余某林在门面内部进行墙体拆除作业，具体分工为李某保负责使用钻机和木柄铁锤从上至下对墙体及构造柱进行拆除、廖某国与余某林负责将墙体拆除后的水泥残渣用翻斗车拖运至门面外的指定堆积地点。当日8时许，李某保站在构造柱西北侧对构造柱进行拆除时，构造柱突然向东南方向发生倒塌，并砸中余某林头部左侧，李某保立即拨打了120急救电话。救护人员赶到现场，经抢救无效后，宣布院前死亡。
（二）事故信息报送情况
10月1日，9时28分金凤桥管理处接到金凤桥派出所报告出现伤亡事故。随后金凤桥管理处在9时28至38分之间，分别向区委办值班室、区政府办值班室、区委政法委、区应急办值班室和经开区公安分局进行了报告。区委常委、常务副区长亓磊，区应急局局长何文辉、总工程师叶青松于10时20分赶到现场处置相关情况。区应急局总工叶青松10时03分分别向区人民政府和市应急管理局报告。
（三）医疗救治和善后情况
2024年10月1日李某保于8时6分拨打了急救中心电话，急救中心于8时17分到达事故现场。根据医生诊断余某林神志消失，呼之不应，双眼瞳孔散大，直径约5mm，对光反射消失，头部挤压变形，左侧耳廓豆腐渣样物流出，宣布院前死亡。事发后，当场由某公司赔付死者家属30万元整用于死者安葬。后经金凤桥管理处多次组织各相关单位部门协商，于10月21日达成最终协议，并签订《赔偿协议书》，一次性赔偿余某林家属140万元整（含某公司前期赔付的30万元）。
三、企业安全管理情况
1、广西某国际设计文化有限公司。该公司在施工现场张贴了文明施工牌、安全生产牌、仓库保管制度、消防保卫制度及安全生产管理制度。但现场管理混乱，无明确分工，聘用无相关资质人员进行高处作业，对施工人员无岗前安全教育培训，无安全交底。日常安全管理不规范，安全规章制度落实不到位、安全隐患排查不到位，未按照《建筑工程施工许可管理办法》的规定，向工程所在地的县级以上地方人民政府住房城乡建设主管部门申请领取施工许可证。该项目的工程投资额及面积均已超过30万元及300平方米以上。在未取得施工许可证的前提下，擅自施工。
2、湖南家某安应急智能科技有限公司。该公司未与奥某公司签订正式《房屋租赁合同》就让某公司进行施工，且在与某公司签订《广西某国际设计文化有限公司装饰装修工程设计及施工合同》之前没有查明某公司是否具备相关资质。未在合同中约定各自的安全生产管理职责，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理。
3、岳阳市奥某中心投资开发有限公司。该公司未认真落实安全生产制度，未落实安全生产管理职责，公司内部职责分工不明确。出租项目还在招标中，就与第三方家某安公司达成了合作，并让家某安公司的合作方某公司提前进场施工。对施工许可报备工作流程不明确，对在场馆内施工未经申报，擅自施工的情况处理不及时，安全巡查流于形式。未对承包商作业人员进行安全教育培训。
四、事故原因分析和性质
（一）直接原因
事故直接原因：一是李某保以经验主义盲目施工，未意识到构造柱有随时倒塌的风险，在使用钻机拆除构造柱时，构造柱直接倒塌砸倒正在清理墙体残渣的余望林。二是余某林在施工现场清理墙体残渣时对周围环境观察不仔细，未发现现场存在的不安全因素，靠近正在拆除的构造柱，突遇构造柱倒塌，导致事故发生。
（二）间接原因
1.某公司施工现场管理混乱，现场无安全员。对上岗作业的施工人员未进行安全教育培训及安全交底，未落实安全教育培训制度，未依法取得相关资质承接施工业务，擅自施工。
2.家某安公司未查看承包方是否具备相关资质，未取得相应的许可。未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未进行安全检查。
五、属地的履职情况
（一）金凤桥管理处：承担辖区内社会治安综合治理、维护稳定、平安建设、应急管理与处置、安全生产监督管理等有关工作。金凤桥管理处日常仅对奥体中心外围和周边进行监管，在受到市、区两级安排，报备举办大型活动时和已报备且营业的场馆，金凤桥管理处及奥体社区会组织对活动现场进行安全检查巡防和宣传教育。岳阳市奥体中心由奥体公司进行日常监管。金凤桥管理处正常履行属地管理职责，属地管理责任已落实。
（二）岳阳市奥某中心投资开发有限公司：奥某公司履行安全管理职责不到位，安全生产制度制定不完善，对场馆内的安全管理不到位，安全巡查流于形式。未及时发现和阻止手续不全的施工方进行作业。未签订正式租赁合同，让某公司进场施工。且施工人员进场后，奥某公司未完全履行安全生产责任制度，对承租方需要报备申办的相关施工资质程序不清楚。未对施工单位进行安全检查，未及时制止和纠正施工单位的施工行为。
六、对相关责任人员及责任单位的处理建议
（一）建议由纪检监察机关追责问责的人员（2人）
1.卢某基，男，党员，奥体公司总经理。履行安全管理职责不到位，安全生产制度制定不完善。未严格落实日常监督职责。卢鸿基对上述问题负有领导责任，建议由岳阳楼区纪委监委移交岳阳市纪委监委派驻岳阳市国有资产监督管理委员会纪检组予以处理。
2.胡某，男，党员，奥体公司安全员，安全巡查流于形式，未及时发现和阻止手续不全的施工方进行作业。未落实相关作业许可的申请、审批工作，未组织落实安全防护措施。胡越对上述问题负有监管责任，建议由岳阳楼区纪委监委移交岳阳市纪委监委派驻岳阳市国有资产监督管理委员会纪检组予以处理。
（二）对事故相关单位的处理建议（2家）
1.某公司安全生产主体责任落实不到位，未取得相应资质承接施工业务。未严格执行行业管理规定及安全管理制度，未对从业人员安全教育培训。未及时发现排除施工现场的安全隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》。某公司对事故发生负有责任，建议由岳阳市应急管理局综合行政执法支队岳阳楼大队依据《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定给予行政处罚。涉及资质许可类的违法行为移交岳阳楼区住建部门依法依规处理。
2.家某安公司安全生产主体责任落实不到位，未办理施工许可手续，未审查承包方的相关资质，把施工项目发包给不具备相应资质的单位。违反了《中华人民共和国安全生产法》。对事故发生负有责任，建议由岳阳市应急管理局综合行政执法支队岳阳楼大队依据《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定给予行政处罚。涉及行政许可类的违法行为移交岳阳楼区住建部门依法依规处理。
（三）对企业有关责任人员的处理建议（5人）
1.徐某东，男，某公司法定代表人，未依法取得相关资质承接施工业务。未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。违反《中华人民共和国安全生产法》。建议由岳阳市应急管理局综合行政执法支队岳阳楼大队依据《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定给予行政处罚。
2.徐某涛，男，某公司奥体中心项目负责人，未组织或者参与本单位安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况；未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；未及时制止违反操作规程的行为。违反《中华人民共和国安全生产法》。建议由岳阳市应急管理局综合行政执法支队岳阳楼大队依据《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定给予行政处罚。
3.卢某星，男，某公司奥体中心项目现场安全管理员，组织未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业；组织未取得相应高处作业资质的人员进行高处作业违反《中华人民共和国安全生产法》。建议由岳阳市应急管理局综合行政执法支队岳阳楼大队依据《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定给予行政处罚。
4.李某保，男，某公司奥体中心项目施工人员，违反《中华人民共和国安全生产法》。建议由某公司进行处理，并将处理结果报送岳阳楼区安委办备案。
5.吴某明，男，家某安公司法定代表人，把经营项目、场所发包给不具备相应资质的单位进行施工。未在施工前到相关部门办理施工许可。违反《中华人民共和国安全生产法》。建议由岳阳市应急管理局综合行政执法支队岳阳楼大队依据《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定给予行政处罚。
（四）其他处理意见建议
奥某公司安全生产主体责任落实不到位，未严格执行行业管理规定及安全管理制度，管理职责分工不明，对公司内部的安全隐患排查治理不到位。责令岳阳市奥某中心投资开发有限公司向岳阳市城市建设投资集团有限公司做出深刻书面检查，并将处理结果报送岳阳楼区安委办备案。
七、事故防范整改措施建议
为认真吸取这次事故教训，有效预防类似事故的发生，确保人民群众生命财产安全，现提出以下防范措施：
1.广西某国际设计文化有限公司要严格执行业相关规定，依法取得建筑施工等相关资质。严格落实安全主体责任，加强日常监管检查。对检查发现的问题和存在的隐患，企业要迅速整改，确保安全隐患全面彻底整改到位。要加强施工人员的安全教育培训，要加大日常监督管理力度，严格整治管理漏洞和安全隐患，确保不发生生产安全事故。
2.湖南某应急智能科技有限公司要依法办理装修施工许可证，要履行自身安全生产管理职责，发包时要认真查验承包方是否具备安全生产条件或者相应资质，明确各自的安全管理职责，对承包方的安全生产工作纳入统一协调、管理并进行安全检查，发现安全问题，及时督促整改。
3.岳阳市奥某中心投资开发有限公司要加强日常监督管理，完善日常报备申报程序，明确细化内部职能职责及分工，对发现的问题要及时处理，确保安全隐患能及时整改与租赁方明确各自的安全管理职责，对承租方的安全生产工作纳入统一协调、管理并进行安全检查，发现安全问题，及时督促整改。
岳阳楼区政府事故调查组
2024年12月5日