岳阳楼区五里牌街道湖南某机电设备有限公司“4·18”一般高处坠落事故
调
查
报
告
岳阳楼区人民政府事故调查组
2025年7月
目录
一、事故基本情况
（一）事故相关单位基本情况
（二）公司之间关系、合同签订及资质情况
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
（二）事故信息报送情况
（三）医疗救治和善后情况
三、事故原因分析和性质
（一）直接原因
（二）间接原因
四、对相关责任单位及责任人员的处理建议
（一）对事故相关单位的处理建议（2家）
（二）对事故有关责任人员的处理建议（3人）
五、事故整改防范措施建议
岳阳楼区五里牌街道湖南某机电设备有限公司“4·18”一般高处坠落事故
调查报告
2025年4月18日湖南某机电设备有限公司在岳阳楼区名豪娱乐厅进行电梯更换业务，因防护措施不到位，导致岳阳楼区名豪娱乐厅一位顾客从三楼电梯口坠落至电梯井内，造成一人死亡（死者何某，男，31岁，山东省郯城县泉源乡人）。直接经济损失100万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经报请岳阳楼区人民政府同意，成立了由区应急局牵头，区总工会、岳阳市公安局岳阳楼分局、区文化和旅游局、区市场监督管理局、五里牌街道等相关单位为成员的事故调查组，并邀请区纪委监委列席第一次会议。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，提出了事故防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：
经调查认定，岳阳楼区五里牌街道湖南某机电设备有限公司“4·18”高处坠落事故是一起因企业安全生产主体责任不落实、现场安全防护措施不到位，而导致的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故相关单位基本情况
1、湖南省岳阳市某工程有限公司（以下简称某工程公司）1990年9月15日成立，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人陈某火；注册资本肆仟万元整，住所地为岳阳市岳阳楼区南湖大道18号。经营范围：水利水电建筑安装、河道疏浚、公路桥梁、环保工程、禽、畜粪便沼气工程、厌氧生化处理池工程、火电机组燃煤烟气脱硫工程、工业及集中供热燃煤锅炉烟气脱硫工程、小型工业项目噪声、有害气体、粉尘、污水、工业废料的综合处理工程、医院医疗污水处理工程的施工，自有房屋租赁，太阳能发电。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
2、湖南某机电设备有限公司（以下简称某机电公司）2017年12月25日成立，类型有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人柳某英（潘永某恒配偶，实际控制人为潘某恒），注册资本叁佰万元整，住所为浏阳市永安镇金贸城永安农副产品大市场C栋104-106室。经营范围：自动扶梯、自动人行道、电梯、自动扶梯及升降机、电梯配件、机器人、机器人零配件、机电设备、五金产品、通用仪器仪表、电气成套、计算机软件、计算机硬件、智能产品、电子产品、高低压成套设备销售；贸易代理；家用电器零售；家用电器安装、调试、维修；乘客电梯、载货电梯、自动扶梯、杂物电梯、自动人行道的安装；乘客电梯、载货电梯、自动扶梯、杂物电梯、自动人行道的维修；电梯安装工程服务；机电设备的维修及保养服务；机电设备安装服务；乘客电梯维修及保养服务；自动扶梯维修及保养服务；杂物电梯维修及保养服务；自动人行道维修及保养服务；升降机维修及保养服务；载货电梯维修及保养服务；电梯、自动扶梯及升降机维修及保养服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
3、湖南某废旧物资回收有限公司（以下简称回收公司）类型有限责任公司，法定代表人廖某罗，注册资本伍佰万元整，营业期限2022年4月1日至2072年3月31日，住所湖南省长沙市望城区大泽湖街道废旧物资市场B5栋140号，经营范围许可项目：城市建筑垃圾处置（清运）；建筑劳务分包；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；报废机动车回收；废弃电器电子产品处理；船舶拆除。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以批准文件或许可证件为准）。一般项目：再生资源回收（除生产性废旧金属）；再生资源销售；劳务服务（不含劳务派遣）；轮胎销售；电力电子元器件销售；金属材料销售；日用品销售；消防器材销售；安防设备销售；报废农业机械拆解；报废农业机械回收；化工产品销售（不含许可类化工产品）；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；固体废物治理；机械设备销售；五金产品零售；电子产品销售；住宅水电安装维护服务；仓储设备租赁服务。（除依法须经批准的项目外，自主开展法律法规未禁止、未限制的经营活动）
4、岳阳楼区某娱乐厅（以下简称名豪某娱乐厅）类型个体工商户，经营者王某清，组成形式个人经营，注册日期2021年12月3日，经营场所湖南省岳阳市岳阳楼区五里牌街道运通街社区南湖大道水利大楼三楼，经营范围许可项目：歌舞娱乐活动；食品销售；烟草制品零售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。
（二）公司之间关系、合同签订及资质情况
1、2025年1月1日某工程公司与某娱乐厅签订《房屋租赁合同》，将其位于湖南省岳阳市岳阳楼区南湖大道96号房屋的第三层建筑面积1469㎡、第三层与第四层的夹层建筑面积522㎡、负一楼发电机房建筑面积30㎡租赁给名豪娱乐厅使用，总建筑面积为2021㎡。双方约定各出资10万元更换原有电梯。
2、2025年3月6日，某工程公司（甲方）法定代表人陈某火与某机电公司（乙方）代理人潘某恒（实际控制人）签订《电（扶）梯设备定作及安装合同》。双方约定，甲方向乙方购买永大设备（中国）有限公司生产的永大电梯贰部。电梯类别为有机房乘客电梯，型号为1050kg*8/8/8-co90,数量为2台，设备及安装单价为9.5万每台，合计19万元。此合同注明，根据特种设备法的规定：本合同所涉及的产品，由乙方负责安装，或者由乙方委托具有电梯安装资质的并持有乙方开具的电梯安装委托书的单位实施安装，并口头协定。
3、某机电公司实际控制人潘某恒与回收公司法人廖某罗联系，将某工程公司电梯拆除业务交于廖某罗，但未与回收公司签订相关合同及安全生产管理协议。只口头约定将拆除的废旧电梯，以7000元价格卖给廖某罗。廖某罗负责拆除电梯作业及废旧电梯的处置。廖某罗随后通过电话联系了长期在公司附近做零工的王某，并把潘某恒的电话告知了王某，要王某进行联系。王某找了同样在市场做零工的任某文等三人，随后于2025年4月17日与潘某恒通过电话联系确定了需要拆除的电梯位置。电梯拆除后，廖某罗微信转账给潘某恒7000将拆除的废旧电梯回收，然后由廖某罗支付了拆除人员的劳动报酬。拆除人员王某、任某文、袁某民、刘某清的工资是按450元/人·日支付报酬。
4、根据岳阳市市场监督管理局2025年9月17日出具的《关于电梯拆除作业相关资质要求的复函》，当前电梯拆除作业未纳入特种设备作业许可范围，但施工单位仍需具备相应的安全生产条件。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2025年4月18日上午9时王某等四人到达施工现场。通过电话跟潘某恒确定了需要拆除的电梯。当日在拆除了其中一台电梯主体和电梯门后，对已拆除的电梯门用木板（9厘板）封堵。并用木方卡在电梯门中间，然后在木板的左右两边钻孔，用14号铁丝拉住木板，进行固定。一直到下午18时收工离场。晚上20时左右，何某一行人乘坐正常运行的电梯上到三楼的某娱乐厅并在999包厢唱歌喝酒。晚上22时左右何某独自一人从包厢内出门接打电话，行至三楼电梯口时，靠在木质挡板上接打电话，导致人跟封堵电梯口的木板一同坠落电梯井内。随后某娱乐厅负责人王某得知有顾客坠落后，立即拨打了110报警电话，120急救电话。后经湖南岳平司法鉴定所司法鉴定，何光的血液中检测出乙醇成份，含量为241.47mg/100ml。
（二）事故信息报送及处置情况
4月18日晚22时许，接五里牌派出所通知，在运通街社区某娱乐厅电梯井内有一男子坠亡。各部门高度重视，迅速启动应急预案，五里牌街道、派出所对某娱乐厅周边聚集人群进行疏散，保护事故现场。同时，立即向区应急管理局进行报告，区应急管理局立即向市应急管理局和区人民政府值班室进行报告并组织区市场管理局等单位到达现场进行救援处置。约23时许，殡仪馆车辆到场，遗体被妥善转移。
（三）医疗救治和善后情况
2025年4月18日王某于21时拨打了急救中心电话，急救车辆到达事故现场后，根据医生诊断，宣布院前死亡。事发后，当场由某娱乐厅赔付死者家属10万元整用于死者安葬。后经五里牌组织各相关单位部门协商，于4月19日达成最终协议，并签订《赔偿协议书》，由某娱乐厅赔偿40万元（含前期10万元），某机电公司赔偿50万元，某工程有限公司赔偿10万元，合计100万元赔偿金额，善后工作平稳完成。
三、事故原因分析和性质
（一）直接原因·
1、电梯井口在拆除作业期间未设置符合国家强制性安全标准的防护设施，仅采用厚度约9毫米的木质胶合板（俗称“9厘板”）临时封堵，并以铁丝简易拉结固定。该封堵结构强度低、稳定性差，且未设置符合标准的防护栏杆，在何某倚靠时瞬间失稳破裂，致其坠入电梯井身亡。
（二）间接原因
1、湖南某机电设备有限公司安全生产主体责任严重缺失，将拆除作业交由不具备基本安全生产管理能力的回收公司实施；未签订安全生产管理协议，未履行安全生产统一协调管理职责：未对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理和监督；未查验承包单位的安全生产条件、作业方案和人员资质（高处作业）。现场缺乏有效监管：无安全管理人员在现场监督。
2、湖南某废旧物资回收有限公司安全管理严重缺失：未制定完善的电梯拆除专项方案；未对作业人员进行安全教育培训和安全技术交底；默许使用非标材料封堵高危孔洞。
四、对相关责任单位及责任人员的处理建议
（一）对事故相关单位的处理建议（2家）
1、湖南某机电设备有限公司安全生产主体责任落实不到位，对事故发生负有责任。建议由岳阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，予以行政处罚。
2、湖南某废旧物资回收有限公司未落实作业现场的安全防护措施，安全管理严重缺失，对事故发生负有责任，建议由岳阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，予以行政处罚。
（二）对事故有关责任人员的处理建议（3人）
1、潘某恒，湖南某机电设备有限公司实际控制人，全面负责公司经营管理。将电梯拆除业务交由无安全管理能力的单位实施，且未履行统一协调、管理和监督。对事故发生负有管理责任，建议由岳阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，依法予以行政处罚。
2、廖某罗，湖南某废旧物资回收有限公司法定代表人。未组织制定完善的拆除作业方案；未对作业人员进行安全教育培训和安全技术交底。对事故发生负有管理责任，建议由岳阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，依法予以行政处罚。
3、王某，现场施工人员（长期在长沙废旧回收市场附近接零工业务，无固定公司），虽非回收公司正式员工，但回收公司为其购买雇主责任险，构成事实雇佣关系。作为现场施工人员，违规使用9厘板封堵电梯井口，未采取有效防护措施，对事故发生负有责任。鉴于其系临时雇佣人员，建议由湖南某废旧物资回收有限公司进行处理，并加强零散用工安全管理。
五、事故整改防范措施建议
为认真吸取这次事故教训，有效预防类似事故的发生，确保人民群众生命财产安全，现提出以下防范措施：
1、湖南某机电设备有限公司必须严格落实发包单位安全生产主体责任，严禁将电梯拆除等高风险作业发包给不具备相应资质和安全生产条件的单位或个人；在发包前应严格审查承包方资质，签订专门的安全生产管理协议，明确双方安全职责，并对承包单位的作业方案、人员持证、现场防护及安全培训等情况实施全过程统一协调、管理和监督检查。
2、湖南某废旧物资回收有限公司应依法建立健全安全生产责任制，编制专项拆除施工方案并履行审批程序；对从业人员开展针对性的安全教育培训和安全技术交底，确保其掌握高处作业及临边洞口防护操作规程；电梯井口拆除后必须立即设置符合国家标准的硬质防护设施（如定型化防护栏杆或承重封闭板），严禁使用强度不足的木质薄板等非结构材料临时封堵，并在显著位置设置安全警示标志。作业中断时必须对所有危险区域进行有效封闭和警示，禁止使用非结构材料临时遮挡。
3、某娱乐厅作为营业场所经营单位，应加强与施工单位的沟通协调，在施工期间对危险区域采取有效隔离措施，防止顾客误入危险区域；水利水电工程公司作为房屋产权方，应督促各方落实安全措施，确保公共区域施工安全可控。
岳阳楼区人民政府事故调查组
2025年7月8日