岳阳楼区三眼桥街道某卫生收费管理所“12·12”一般机械伤害事故

调

查

报

告

岳阳楼区某环境卫生收费管理所

“12·12”一般机械伤害事故调查组

2024年3月

目  录

一、事故有关情况

（一）事故发生单位概况

二、事故发生单位安全管理情况

三、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

（二）事故信息报送情况

（三）医疗救治和善后情况

四、事故原因分析和性质

（一）直接原因

（二）间接原因

（三）事故性质

五、对事故有关单位及责任人的处理建议

（一）建议不予追究责任的人员

（二）建议给予相关处理的人员

（三）其他处理建议

六、事故防范整改措施建议

岳阳楼区三眼桥街道某环境卫生收费管理所“12·12”一般机械伤害事故调查报告

2023年12月12日7时许，位于岳阳楼区三眼桥街道辖区的岳阳市公路局办公楼院内，某环境卫生收费管理所一名劳务派遣人员在转运垃圾过程中，发生一起一般机械伤害事故，造成一人死亡（死者：付某，男，430602198908xxxx33，岳阳县人）。直接经济损失160余万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经报请岳阳楼区人民政府同意，成立了由区应急管理局牵头，区城市管理委员会、区总工会、三眼桥街道、三眼桥派出所、岳阳市交警支队南湖大队等有关部门为成员单位的事故调查组，并邀请区纪委监委参加第一次会议。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，提出了事故防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

某环境卫生收费管理所（事业单位）。法定代表人：李某峰，统一社会信用代码124306005635040265，宗旨和业务范围：为清洁城市，造福人民，对城市规划区内的工矿企业、事业单位、机关团体、部队、学校、各类服务场所、文化娱乐场所、住宅小区、商业网点、各类市场摊点、商场、超市、个体经营者所产生的生产、生活、营业性垃圾及粪便的清运、消毒和处理。市内机动车辆、营运性非机动车辆、基建工地污染城市道路、临街单位、店铺的门前冲洗和清扫保洁。

二、事故发生单位安全管理情况

某环境卫生收费管理所安全生产主体责任落实不到位，未制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实隐患排查治理工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 

三、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2023年12月12日7时49分09秒，某环境卫生收费管理所的劳务派遣人员付某在岳阳市公路局办公楼前转运垃圾的过程中，因有垃圾掉落在翻斗车厢和车架之间，付某俯身清理垃圾时，身体部位无意间触碰到翻斗升降操作杆，翻斗车厢由于不当操作突然下降，导致付某上半身被翻斗车厢压住。7时49分40秒公路局职工沈某在进入公路局办公楼栏杆处时，听到了有人喊“救命”的声音，确认声音是从公路局办公楼边上的垃圾清运车方向传来的。他随即赶往发声地，赶到后看到一辆垃圾清运三轮摩托车的右侧驾驶室后方，车头和车厢中间压着一名男子，沈某试着去把车厢抬起来，但是没抬动。经过呼救后，7时57分公路局食堂和附近名匠装修公司的几人因都不会操作垃圾清运三轮摩托车的升降操作杆，便一起合力强行把装有垃圾的翻斗车厢抬起，将付某抬出来放在车边的地上。在此过程中，公路局职工易某年拨打了119救援电话，名匠装饰的汤某拨打了120急救电话。

（二）事故信息报送情况

2023年12月12日9时左右，某环境卫生管理所潘某勤副所长向区城管委杨某辉汇报了此次事故的情况，随后，电话向本单位李某峰所长进行了汇报。李某峰向区城管委副主任易某汇报事故简况。潘某勤整理好事故相关情况后以文字的形式汇报了区应急局叶某松总工程师、区委政法委殷某胜主任，潘某勤持续报告付某救治情况及善后处置情况，直到伤者付某去世。

（三）医疗救治和善后情况

2023年12月12日名匠装饰的汤某于8时03分拨打了120急救中心电话。120急救中心于8时10分达到事故现场。8时18分送至湖南省三人民医院急救，并于16时41分转至岳阳市人民医院进行救治。2023年12月17日16时05分，抢救无效后宣布临床死亡。死亡原因为全身多处挤压伤致心脏骤停，后继发多器官功能衰竭死亡。某环境卫生收费管理所经与家属协调达成一致，由工伤保险共计赔付153万元，收费管理所赔偿9万余元的救治费用。

四、事故原因分析和性质

（一）直接原因

付某安全意识淡薄，在清理翻斗车时没有识别操作空间的危险因素，在三轮摩托车车斗升起时，探身到翻斗下进行垃圾清理，误碰到翻斗升降操作杆，导致翻斗车厢不当操作突然下降压在付某身上，致其全身多处挤压伤致心脏骤停，后经抢救无效死亡。

（二）间接原因

1.付某未清楚的识别当时的危险因素。在其清理车斗下的垃圾时，触碰到翻斗升降操作杆，导致翻斗车厢不当操作突然下降，直接压砸在付勇身上。

2.湘FQL313正三轮载货摩托车，该车无年检记录，某环境卫生收费管理所未对其管理的正三轮载货摩托车进行年检核查。湘FQL313正三轮载货摩托车经湖南岳平司法鉴定所鉴定，该车货箱栏板加高、加装液压举升机构，且未在车管所登记备案，属于非法改装车，某环境卫生收费管理所未组织建立并落实隐患排查治理工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除湘FQL313正三轮载货摩托车存在的安全隐患。

3.某环境卫生收费管理所未对从业人员进行必要的安全教育培训，未制定相应的应急救援预案。

（三）事故性质

经调查认定，某环境卫生收费管理所“12·12”机械伤害事故，是一起一般生产安全责任事故。

五、对相关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议不予追究责任的人员

付某，男，群众，个人安全意识淡薄，清运垃圾时操作翻斗升起后，将身体探入翻斗和车架之间进行作业，因不当操作致翻斗突然下降，将其挤压，导致其死亡。鉴于其在本次事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）建议给予相关处理的人员

1.潘某勤，男，中共党员，某环境卫生收费管理所副所长，分管安全生产。对分管领域的安全生产监管、巡查不到位，隐患排查不全面、不深入，未组织从业人员进行安全教育培训，未制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；对事故发生负有领导责任，建议移交区纪委监委进行处理。

2.王某鹏，男，中共党员，某环境卫生收费管理所安全员，负责日常巡查，对巡查中发现的问题进行处理。在日常巡查中履职不到位，隐患排查不全面、不深入；对事故发生负有监管责任。建议移交区纪委监委进行处理。

（三）其他处理建议

某环境卫生收费管理所聘用湘FQL313正三轮载货摩托车（私自加装液压举升机构，系非法改装车辆），未对该车辆年检情况进行审查，导致该车辆一直存在非法改装情况，并因该非法加装装置引发事故的发生。建议某环境卫生收费管理所向岳阳楼区人民政府做出深刻书面检查并报区安委办备案。

六、事故的防范措施

为认真吸取这次事故教训，有效预防类似事故的发生，确保人民群众生命财产安全，现提出以下防范措施：   

1.吸取教训，不断增强安全意识。某环境卫生收费管理所要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的一系列重要批示指示精神，层层压实责任，强化安全管理。要认真开展事故复盘，分析工作中所存在的风险，加强管理，严防事故发生，确保清运工作正常开展。要制定相关的操作规程、应急预案、安全管理制度并严格落实遵照执行，做好现场安全监管工作，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，坚决杜绝违章作业行为。

2.落实责任，强化安全培训教育。某环境卫生收费管理所要加强对从业人员安全教育和培训，打通安全生产“最后一公里”，不断提高从业人员安全意识，安全生产教育和培训工作不能流于形式，要切实提高从业人员安全操作技能，加强作业场所和工作岗位危险因素告知、防范和应急措施，提高从业人员的事故防范和自我保护能力，增强从业人员的安全意识。

3.举一反三，加强隐患排查整治。某环境卫生收费管理所要针对事故，举一反三开展风险隐患排查整治工作，建立风险隐患台账，做到隐患发现整改闭环管理。特别是针对清运垃圾的各类车辆全面进行自查自纠，针对非法改装车辆问题，要尽快恢复车辆原始状态，依法依规严格落实年检制度，杜绝再次因非法改装造成事故发生。

4.强化监管，深入开展打非治违。区交通顽瘴痼疾整治办要认真开展工作调研走访，要会同区城管委针对当前全区环卫系统非法改装小型三轮车的突出问题，厘清有关责任，出台具有可操作性，有针对性的解决方案。交管、交警、市监等部门要严格按照国家的法律法规的要求，切实加强对非法改装车辆的全过程监管，加强对非法改装车辆的打击力度，发现一起打击一起，属地要认真履行打非治违第一责任，进一步加强辖区内安全生产工作，加大安全生产检查工作力度，提高监管能力，督促落实安全生产主体责任。

         岳阳楼区三眼桥街道某环境卫生收费管理所“12·12”一般机械伤害事故调查组

岳阳楼区应急管理局代章

                                     2024年3月27日