关于工伤认定标准化申报材料清单的通知
关于工伤认定标准化申报材料清单的通知
根据《湖南省实施<工伤保险条例>办法》第十四条之规定, 申请工伤认定应当填报工伤认定申请表并提交下列相关材料:
(一)受伤害职工的身份证明;
(二)与用人单位存在劳动关系(包括人事关系)的证明材料;
(三)医疗诊断证明,或者职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书;
(四)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交人民法院裁判文书或者公安部门的证明或者其他证明;
(五)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安交通管理等部门或者其他相关部门的证明;
(六)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门的证明或者其他证明;因发生事故下落不明,提出因工死亡认定申请的,提交人民法院宣告死亡的文书;
(七)在工作时间、工作岗位突发疾病死亡,或者在工作时间、工作岗位突发疾病经抢救无效48 小时内死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明;
(八)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;
(九)因战、因公负伤致残的转业、复员、退伍军人,到用人单位后旧伤复发的,提交革命伤残军人证及县级以上医疗机构的旧伤复发医疗诊断证明。
用人单位未参加工伤保险的,还应当提交用人单位的设立登记或者设立批准证明。
湖南省岳阳市(县)工伤认定申请表
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姓 名 |
受伤职工姓名 |
性别 |
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联系电话 |
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参保地 |
岳阳楼区 |
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身份证 号码 |
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工伤类别 |
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用 人 单 位 |
全称 |
申报日期 |
线上申请日期 |
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事 故 地 点 |
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事故时间 |
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联系人 |
单位联系人 |
联系电话 |
单位联系人电话 |
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事 故 概 况 |
20XX年x月x日,职工XX在XX省XX市XX区从事XX活动时,因XX导致受伤。
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受伤害 职工或 亲属意见 |
签字: 年 月 日 |
工伤部位 (医疗机构诊断结论) |
按照医院诊断填写
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用人单位 意见 |
单位盖章(公章) 年 月 日 |
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调查核实 部门意见 |
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工伤认定 初审意见 |
经核实,依据《工伤保险条例》第 条第 款,建议(不予)认定为: 经办人: 年 月 日 |
工伤认定复审意见 |
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分管领导 意 见 |
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社会保险行政部门认定意见 |
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