医疗保险有关政策问题解答

1、参保单位和参保职工怎样缴纳医疗保险费
    医疗保险费由三部分组成，第一部分，基本医疗保险费由用人单位和职工个人规定共同缴纳。用人单位的缴费率为上年度本单位职工工资总额的6％，职工个人缴费率为上年度职工本人工资收入的2％，按照规定应由社会养老保险机构按月支付退休费用和经组织、人事部门按规定批准的退休人员，个人不缴纳基本医疗保险费。
    国家下岗的基本医疗保险费，由再就业服务中心以全市上年度职工平均工资60％为基数，代职工缴纳。
    私营企业、民办非企业单位、外商独资企业的中方职工的基本医疗保险费，低于全市上年度职工平均工资的以全市上年度职工平均工资为缴费基数，按规定比例缴纳。
    第二部分是大病医疗互助费，凡参加基本医疗保险的职工必须参加大病互助，每人每年按60元标准一次性缴纳。
    第三部分是个人账户铺底金。职工参加医疗保险时，单位应为其缴纳相当于本人半个月工资的铺底资金，由医保中心记入个人账户。
2、医保基金是怎样管理的
    医保基金由医疗保险基金管理服务中心征缴，由财政部门实行收支两条线管理，在工商银行设立医保专户实行封闭运行，专款专用。
3、医保中心怎样为参保建立个人账户
    在职职工、个人缴的2％全部划入；单位缴纳的按下述年龄段划入个人账户；45岁以下（含45岁）的按本人上年度工资总额收入的0.7％划入，46以上到退休前的按本人上年度工资总额收入的1.2％划入。
    退休职工，按缴费单位上年度职工平均工资的3.4%划入个人帐户，但本人退休费高于缴费单位上年度职工平均工资的，按本人上年度退休费的3.4%划入。
    在启动时，单位为其职工缴纳的个人账户铺底资金全额划入个人账户。
4、参加怎样使用个人账户上的钱
    医疗保险服务中心为参保人员建立个人医疗账户，统一制发《岳阳市城镇职工基本医疗保险个人账户结算卡》（简称IC卡），IC卡用于记载个人医疗账户中资金收支情况。IC卡由参保人员个人保管。
个人账户用于支付门诊医疗费和住院医疗费中的个人自付部份。个人账户的本金和利息为个人所有，个人账户不得提取现金，不得透支，超支不补，节余滚存使用。职工和退休人员死亡，其个人账户资金的余额，可以依法继承。
5、什么是起付线？参保职工如何支付住院医疗费
    统筹基金起付线。就是职工住院实际发生的医疗费中必须首先自付的部分费用。起付线以内部分由住院职工全额自付，超过起付线的部分按比例分段报销。2002年第一次住院起付线，三级医院为750元，二级医院为600元，一级医院为400元。第二次和第二次以上住院，不分医院等级，其起付线一律为200元。
    与起付线相应的还有封顶线。2002年度住院封顶线是29000元，为一年内历次住院累计费用起付线和封顶线根据情况由市劳动行政部门每年调整一次，4月1日以前公布。
    起付线以上，封顶线以下个人分三段按比例自付：
    （1）3000元以内，个人自付20％；
    （2）3000元以上10000元以内，个人自付15％；
    （3）10000元以上29000元以内，个人自付6％。
    退休人员按上述自付比例的65％自付。
    29000元上的部分至10万元以下的部分个人支付10％。
6、参保职工如何就医
    参保职工就诊就医必须遵循以下一些规定：
    （1）参保职工必须在定点医院就医和定点药店（含定点医院的药房）购药，凡在非定点医院就医和非定点药店购药的，其医疗费用统筹基金不予支付。目前，我市对参保单位和个人选择“双定机构”采取满天飞的形式，即参保人员可以在市区范围内的任何一家定点医院就诊，在任何一家定点药店购药。
    （2）医保患者在定点医院就医时，必须事先声明自己已参保，并同时出具医保中心发放的IC卡、手册、病历本等有效证件。定点医院医师必须认真检查上述证件，对照片对人核对无误差。
    （3）为规定参保职工的就诊行为，为加强医疗保险的管理，我们会同有关部门制定了《药品暂用目录》、《诊疗项目目录》、《服务设施支付标准》、《特种病种目录》四个文件。这四个文件对于医疗保险用药、治疗、检查及服务设施支付标准进行了明确界定。 如哪些病属特殊病种，哪些药可以报，哪些药可以部分报销，哪些药不能报销，哪些检查项目全报，哪些检查项目部分报，哪些检查项目不能报销，医疗保险的住院床位费支付标准是多少，这些问题都可以按文件对号入座。定点医院的医师在给医保患者治疗时，对于全额自费、部分自费的药品和诊疗项目必须说明，并征得患者同意后方可开处方。现在有些医保患者在就医时提出要开一些药品目录以外的药品，进行一些诊疗项目目录以外的检查，医生不同意，就说是医生难他，有意卡他，这实际上是一种误会，因为这是政策规定了的，目前缴纳的费用还只能为职工提供基本医疗需求。
    （4）为了有效地控制定点医院医疗费用，我们在与各定点医院签订医疗服务协议时，按不同级别的医院实行总量控制、定额结算。但这不是对每个患者规定的住院费用标准。
    参保以后职工怎么看病，具体怎么办手续？这是大家十分关心的问题。我市医疗保险制度2000年7月1日启动以后，到医保中心和各定点医院医保科咨询这方面情况的人很多。在这里具体讲一个参保职工看门诊，住院急诊，办理家庭病床，转诊转院，异地安置人员就医的手续，目的是为广大参保职工就医提供指南。
    ①门诊。医保患者凭医保病历本在定点医院医保专用窗口挂号，并领取医保专用处方笺，经医师诊断开具处方后，可直接在医院的计算机上用刷卡的方式缴费。考虑到刷卡的成本较高，所以患者的挂号费要用现金支付，以免出现看一次病要刷两次卡的现象；
    ②住院。医保患者由患者单位开具证明本人身份的介绍信，凭IC卡、病历本和医疗保险手册在定点医院的医保窗口挂号领取医保专用处方笺，经医师诊断开出住院通知单，到医保窗口缴纳门槛费和少量的预付金（即住院中个人应自付部分）即可住院。出院时，患者只向医院交清个人应自付的费用即可，其余费用由医院直接与医保中心结算；
    ③转诊转院。参保患者转诊转院的，需由我市一、二、三人民医院进行会诊提出转院转诊理由，报医保中心批准。其转诊费用个人先垫付，回来以后凭发票和处方到医保中心报销；
    ④特殊病种门诊和家庭病床。参保职工患特殊病种目录所列疾病的可以纳入统筹基金支付的门诊和家庭病床范围，和办理特殊病种门诊和家庭病床的医保患者持医疗保险手册、专用病历本和所有原始病历资料到医疗保险中心医疗审核科进行审查，报经医保中心和主管部门负责人批准，再到指定医院医保科（办）登记就诊；
    特殊病种门诊和家庭病床不设门槛线，费用不分段按比例计算，在职职工个人自付30％，退休职工个人自付25%。但所有用药和诊疗检查必须按政策规定执行，应自付的必须自付。其医疗费由个人先垫付，每半年凭发票处方到医保中心报销一次。办特殊病种门诊和家庭病床治疗的病人当年内每住院一次，报销比例下浮10％；
    ⑤急诊和留观。参保职工的一般急诊和留观费用由个人账户支付，符合住院条件的留观及抢救病人，其发生的费用可视同住院，由统筹基金按规定支付，其费用凭票到医保中心报销。停薪留职到外地做工不在之列；
    ⑥异地安置和异地工作人员（指驻外地工作一年以上的人员）的就医。医保中心对异地安置和异地工作人员的医疗费用实行年度定额包干办法，在定额数内异地工作人员自付20％，异地安置人员自付13％。凡超过定额数的费用，个人一律自付50％，其费用凭发票处方到医保中心报销。
7、未纳入医保的特殊情况有哪些
    （1）因违法犯罪、酗酒、自残、自杀发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
    （2）因交通事故、医疗事故、工伤、 职工病、生育等发生的医疗费用，按有关规定办理。比如血吸虫病住院仍按原渠道报销，待工伤保险方案出台以后，再按其规定执行。
    （3）因公出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用，超过本地区该病种平均医疗费用部分由派出单位支付，医疗保险基金不予支付。
    （4）用人单位参加基本医疗保险前发生的医疗费用由原渠道解决。
    （5）独生子女和企业的直系抚养亲属的医疗费用仍按原规定执行。
8、特殊人群怎么样参加医疗保险？
    特殊人群医疗保险费由用人单位按每人每年6500元标准缴纳。实行年度门诊指标制（该指标即是划入个人账户的金额），特殊人群年度门诊指标2000－2002年为1500元。
    特殊人群经审批同意进行的特殊检查、特殊治疗、使用《药品目录》乙类目录中的进口或贵重药品和外地就医所发生的符合支付规定的医疗费用均应自会一定的比例（老红军除外）。具体自付比例为：特殊检查自付20％；特殊治疗自付 10％；使用《药品目录》中的进口或贵重药品自付10％；外地就医自付20％；其它属于《药品目录》及《诊疗项目》范围内的医疗费用全额报销。不属于《药品目录》范围内的费用全额自负。