关于进一步健全城乡医疗救助制度的通知

由于多方面原因，我市城乡大病医疗救助工作，存在救助面窄，救助标准低，救助门槛偏高，救助方式单一，程序复杂繁琐等问题，已越来越不适应新的救助形势和广大困难群众健康需求。为进一步健全我市城乡医疗救助制度，确保城乡广大困难群众及时、有效地享受阳光政策，提高健康水平，根据上级有关指示和医疗救助工作的需要，现就进一步健全我市城乡医疗救助制度有关问题通知如下：

一、指导方针

贯彻落实党的十七大突出强调要以基本医疗为重点，加快完善社会保障体系，把“人人享有基本医疗卫生服务”作为实现全面建设小康社会奋斗目标的新要求。坚持“广覆盖、保基本、救重点、多层次、可持续”的医疗救助工作方针，从本地经济社会发展实际出发，深化城乡医疗救助制度改革，加大城乡医疗救助资金投入，发挥市场机制作用，优化医疗救助基金资源配置，坚持因地制宜，分类救助，从重点搞好医疗救助制度和相关保险制度、慈善与红十字会的衔接工作入手，整合医疗救助资源。最大限度提高医疗救助资金的使用效率，满足困难群众的基本医疗需求。

二、工作目标

要通过完善制度建设，加强部门和制度衔接，进一步提高对困难群众的医疗救助水平和覆盖率。新的城乡医疗救助制度，一是要逐步扩大救助的覆盖面。各地要把城乡低保对象和农村五保户作为医疗救助的主要对象（以下简称“医疗救助对象”），逐步向城乡低保边缘困难群体延伸，探索扩大救助范围。二是要制定切实可行的救助标准。随着医疗救助资金总量的不断增加，应及时提高医疗救助水平。针对救助对象的困难情况和基本医疗需求，按分类救助的原则，制定不同的救助标准和办法，对救助对象中“三无人员”、“五保户”，以及重病、重残等人员给予重点照顾。三是要出台符合实际的救助办法。要充分考虑救助对象的不同医疗需要，坚持以住院救助为主，同时兼顾门诊救助，逐步取消病种限制，降低或取消起付线，逐步提高医疗救助水平。四是做好城乡医疗救助与各项医疗保险相衔接的工作。城乡医疗救助、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险是相互并行既独立又有联系的“四项”医疗服务制度，在工作中要紧密结合，充分开发建立、利用好医疗机制的“公共平台”作用，做好医疗救助工作，更好地惠泽城乡困难群众。

三、工作内容

按照城乡医疗救助工作调整目标，根据我市实际情况，主要采取资助“医疗救助对象”参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险、住院医疗救助、门诊医疗救助、临时医疗救助、慈善援助的“五位一体”的医疗救助体系。

（一）资助参合、参保。

1、资助方法。按照分类资助办法，资助“医疗救助对象”参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险，资助标准根据参加基本医疗保险的个人缴费标准的调整而调整。在农村，重点资助农村五保户和特别困难的农村低保户参加新型农村合作医疗；在城市，重点资助城市三无人员和重残、重病人员参加城镇居民基本医疗保险，其他城市困难群众按照国家规定的标准给予资助。在条件允许的情况下，可适当扩大资助范围。通过资助，确保医疗救助对象能够享受基本医疗保障服务。

2、资助标准。①资助标准：对农村五保户参加新型农村合作医疗的个人缴费由农村医疗救助基金予以全额资助。对特别困难的农村低保对象参加新型农村合作医疗的个人缴费由农村医疗救助基金予以减半或部分资助，具体资助金额由各县（市、区）民政部门确定。②资助参加城镇居民基本医疗保险：根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》和《湖南省城镇居民基本医疗保险试行办法》的规定，城市三无人员由当地政府全额纳入医疗保险，对于城市低保对象中的18岁以下未成年，60岁以上老人和持1-2级残疾证的重残人员，按在普惠的基础上，增加10-60元的资助。其他城市低保人员，待以后资金情况变化，由各地相应制定资助方案，给予必要资助。

3、资金来源。资助新农合参保资金从医疗救助基金中列支，资助城镇居民医疗的资金部分将争取上级补助。因此各地要积极争取当地政府的重视，将资助参合、参保的资金纳入地方财政预算，做好资助工作。

（二）住院医疗救助。

1、救助方法。农村五保户和城乡低保人员，因病住院治疗，在享受医疗保险报销后，按照住院起付线费用加各种报销补助后，按个人自负医疗费用的多少，给予必要的医疗救助。其救助标准，由县级民政部门确定，并随医疗救助基金的变化，及时调整，设置个人或家庭年度最高救助标准。

2、救助程序。凡符合救助条件的“医疗救助对象”，因病住院，凭《五保户供养证》、《农村低保证》、《城市低保证》、个人身份证，在符合医保条件的定点医疗机构，办理入院手续、住院治疗。医疗机构在医疗救助信息系统内，通过网络上报县级民政部门救助管理机关审核确认。救助对象病愈出院时，交纳个人自负部分费用。属于医疗救助的部分费用经县级民政救助管理机关审核后，定期与定点医疗机构结算。对于未参加医疗保险的救济对象，民政部门按标准救助。

3、医疗管理。医疗机构针对医疗救助对象的治疗应按有关规定给予适当优惠减免，要按照卫生部门关于医疗用药目录的要求用药，对自费药品严格区分，本着“治病救人，节约开支”的原则，加强管理。

（三）门诊医疗救助。

1、日常门诊救助。每年由县级民政部门对城乡低保对象、农村五保户核定统一标准的《医疗救助证（卡）》，发放《医疗救助证（卡）》时，可按分类救助的方法，根据救助对象的不同情况，制定不同标准，分类施救。

2、特殊慢性病、重大疾病的门诊救助。对于各地规定的各种慢性病、重大疾病的农村五保户和城乡低保户，因各方原因不住院治疗的对象，按每年由县级民政部门核定标准给予门诊医疗救助，发放《医疗救助证（卡）》，并在指定医疗机构用药就医。享受此种救助的对象，不得重复享受住院医疗救助。

3、凡享受门诊医疗救助的对象，必须按属地管理的原则，在当地指定的社区医疗机构或医药超市用药就医。门诊治疗对象就诊时，享受定点医疗机构的各项优惠减免，在此基础上医疗机构按10%-20%的折扣后，向救助对象收取自负医药费用，其折扣部分由定点医疗机构，定期与民政部门结算。门诊医疗卡上的定额资金当年有效，不跨年节转使用。由于城乡低保是动态管理性质，各地在对低保人员资金参合、参保和发放门诊医疗卡时，应结合低保对象当年实际享受低保的时间，决定是否对短期低保对象实施此类救助。

4、门诊医疗机构和医药超市，必须是具有卫生行政主管部门认定的合法社区医疗机构，并由县级民政部门审查确认。承担医疗救助的定点医疗机构，须在医疗救助时，落实优惠政策，每年对辖区内的困难群众进行1-2次免费体格检查，并建立个人健康档案，集中保管。医疗机构要加强医务工作人员的业务培训，提高技术水平，要加强对医疗药品的监督管理，对救助对象的用药实施按片或按天发售，充分发挥医疗救助资源的效益最大化。

（四）临时医疗救助。

临时医疗救助是一项主要针对城乡低保边缘困难群众因病治疗费用过高，对家庭生活造成影响，民政部门对其家庭生活给予适当临时救助的一种制度。临时医疗救助可分别在乡镇和县级两个层面进行。

1、乡镇直接救助。对一般性因病治疗，造成家庭生活困难的群众，主要以乡镇为主直接给予临时医疗救助。救助对象向当地乡镇人民政府提出申请，并附治疗证明等资料，直接向当地乡镇民政部门申请，乡镇民政部门给予一次不超过300元的救助，并直接发放。

2、县级临时医疗救助。对于少数重大疾病患者，因治疗费用过高，给家庭造成生活特别困难的，经个人申请，提供相关治疗和医疗费用证明，经村（居）委会证明，乡镇签章，由县级民政部给予救助，其救助数额不可过高，具体标准由县级民政部门设定。

3、临时医疗救助方式灵活，涉及的群体庞大，救助资源紧张。因此，各地要建立严格、规范的操作程序，建立严格的审批制度，建立规范的救助台帐，加强临时医疗救助资金的管理。在同一年度内对救助个体实施救助时，县、乡两级不得重复救助。

（五）慈善援助。

建立慈善医疗援助制度，是对城乡医疗救助制度的有力补充。由于慈善援助的资金来源于民间，因此具有不确定性和援助的随机性的特点。慈善医疗援助，主要针对“医疗救助对象”和边缘困难群众，因患恶性肿瘤、尿毒症、白血病等少数重大疾病，家庭和医保、医疗救助解决其困难有限，需要动员社会力量给予援助的救助形式。其救助标准、对象各地按实际情况确定。各地在做好慈善医疗救助工作的同时，要与红十字会相衔接，共同做好援助工作。

四、基金筹集与管理

（一）医疗救助基金的来源。

城乡医疗救助基金的来源包括以下渠道:

1、上级下拨的医疗救助资金；

2、本级财政预算；

3、福彩公益金安排的医疗救助资金；

4、社会捐赠；

5、其他资金。

（二）医疗救助基金的使用、分配。

各地应根据上年度医疗救助基金的总额，作为当年医疗救助基金预算的参照。将医疗救助基金按照饼形图的形式，根据资助参保、住院医疗、门诊医疗、临时医疗救助四项内容，按各项救助应占资金比例，分配各项所需资金，并分项单独建帐。要根据各项救助资金的多少，设定当年各项医疗救助的具体标准，且每年适当调整。医疗救助基金年度结转不得超过20%。

（三）加强医疗救助基金的管理。

城乡医疗救助基金实行专户储存、专账管理、专款专用。县财政局在社保专户中建立城乡医疗救助基金专账，用于办理资金的汇集，核拨、支付等业务；县民政局设立医疗救助基金专账，用于办理各种救助资金的核拨、支付和发放业务，并设立日常医疗救助和临时救助台账。

用于资助救助对象参加新型农村合作医疗或城镇居民医疗保险的资金，经民政核定后，通过财政从城乡医疗救助基金专帐分别拨至合管中心农村合作医疗基金专户和医保中心城镇居民医保基金专户，由县合管中心、县医保中心与县级救助管理相关衔接办理有关手续。

五、工作要求

（一）搭建医疗救助公共平台。

我市新的城乡医疗救助制度，2006年始于临湘，2007年行于岳阳楼区，成于平江。各地要按照“平江模式”，全面健全、规范城乡医疗救助制度。要搭建医疗机构“公共平台”，整合“三项医疗保险”和医疗救助的职能，对于“医疗救助对象”的住院救助，必须通过这个“公共平台”实现。要按照“城乡医疗救助信息系统”的要求，做好“五位一体”的医疗救助工作。因此各地要加强网络信息系统的建设，确保“城乡医疗救助信息系统”的运行，尽快实现网络同步、网上审批的医疗救助方式，进一步规范定点医疗机构行为。各地要根据上级关于医疗救助的政策和本文要求，认真制定适合当地特点的城乡医疗救助实施细则。

（二）规范医疗救助服务机构的管理。

各地民政部门可根据方便困难群众就近就医的原则，从促进本地医疗卫生体制改革的方向出发，与卫生部门核准一批新型农村合作医疗和城镇居民医疗救助服务机构，开展门诊医疗救助和住院医疗救助工作。民政部门应与医疗救助服务机构密切合作，做好医疗救助工作方面的管理监督。医疗救助服务机构应向社会公布、张贴就医指南，公示医疗救助政策和救助程序，保证服务质量，方便医疗救助对象就诊。应严格按规定的基本用药、诊疗项目和服务设施标准“三个目录”执行，落实医疗减免政策，控制医疗费用。

要完善定点医疗机构准入和退出机制，通过同定点医疗机构签订合同书、责任状等方式，严格定点医疗机构的医疗服务行为。对以上措施执行不力的定点医疗机构，要取消其定点资格。

（三）加强管理人员的监督。

从事医疗救助管理的工作人员应该依法依规，秉公办事，对审批人员更要做到分工到位，责任到人，要积极配合审计、财政等监督部门对医疗救助资金使用情况的审计监督。对可能出现的问题，要做到早预防、早发现、早治理。对违规审批，或者贪污、挪用、扣压医疗救助款物的，依照国家有关法律法规给予相应处理。

（四）加大医疗救助对象的审核力度，确保救助的公平性。

救助对象需按照医疗救助的相关要求，真实、准确的填报所需手续，对救助对象不按规定程序申请医疗救助，采取虚报、隐瞒、伪造等手段骗取医疗救助资金的，应取消其医疗救助资格，并追回骗取的救助资金。