岳阳楼区医疗保障局2018年度医保基金
绩效评价报告
湖南公众会计事务所有限公司接受贵局的委托，按照岳阳楼区财政局关于印发《岳阳楼区2019年重点绩效评价方案》的通知﹝岳财楼绩（2019）2号﹞的要求，对岳阳楼区医疗保障局2018年度医保基金开展了绩效评价。我所绩效评价是根据财政部《财政支出绩效评价管理办法》（财预﹝2011﹞285号）、中国注册会计师协会《会计师事务所财政绩效评价业务指导》及贵局相关委托的要求进行的。绩效评价过程中，我们对专项资金使用情况进行了全面了解，查阅了相关凭证和账簿、相关管理制度，结合对服务对象进行问卷调查的方式，最终形成了岳阳楼区医疗保障局2018年度医保基金专项资金评价报告。现将绩效评价情况报告如下：
一、基本情况
（一）单位基本情况
岳阳楼区医疗保障局是岳阳楼区人民政府工作部门，正科级。内部设置有：办公室、政策法规股、待遇保障股、医药服务管理股、基金稽核管理股、医疗救助管理股、特殊人群和个人账户管理股、信息管理股、协议医药机构监管股。下设二级机构一个，岳阳市岳阳楼区医疗保障事务中心，为副科级公益类事业单位。共有工作人员67人（含临聘人员13人），离退休人员8名。
（二）项目基本情况
岳阳楼区医疗保障局2018年度医保基金项目资金合计680万元。其中：职工医保特殊人群医疗保险基金280万元，公务员医疗保险基金400万元。2018年度医疗保险资金支出合计4，941，223.07元。其中：职工医疗保险资金支出1，631，566.21元，公务员医疗保险资金支出3，309，656.86元。公务员医疗补助资金结余690，343.14元，职工医保特殊人群医疗保险资金结余1，168,433.79元，合计年度结余1,858,776.93元。
（三）专项基金评价依据
1、《中华人民共和国预算法》
2、财政部《财政支出绩效评价管理办法》（财预﹝2011﹞285号）
3、湖南省人民政府《关于全面推进预算绩效管理的意见》（湘政发﹝2012﹞33号）
4、湖南省人民政府《关于深化预算管理制度改革的实施意见》（湘政发﹝2015﹞8号）
5、岳阳楼区财政局《岳阳楼区2019年重点绩效评价工作方案》（岳楼财绩﹝2019﹞2号）
6、2018年度有关单位编制的绩效目标、项目申报资料、上级下达专项基金的指标文件预算执行和项目实施的有关材料等。
（四）项目实施依据项目绩效的目标
着力保障参保人员基本医疗需求，强化基金征缴管理使用，不断提高医保基金使用效率，实现医保基金良性运行。结合岳阳楼区“最多跑一次”改革，精简医保业务流程，确保国家的医保惠民政策落地生效，让人民群众有更多的获得感。
二、绩效评价工作情况概括
（一）绩效评价目的
根据财政部《财政支出绩效评价管理办法》（财预﹝2011﹞285号）、岳阳楼区财政局《岳阳楼区2019年重点绩效评价工作方案》（岳楼财绩﹝2019﹞2号）等文件的相关要求，通过绩效评价，提出进一步加强财政专项基金规范使用和管理的建议及措施，促进财政专项基金年度计划管理工作，提高财政基金使用效率。
（二）绩效评价原则、评价指标体系、评价方法
1、绩效评价原则：公开、公平、公正和综合分析原则。
2、评价指标体系：共性指标依据专项资金的设立、申请、决策、
管理过程的特点制定符合专项资金的评价指标；个性指标根据该专项资金的实际情况和具体实施的过程及结果效应，制定符合该专项资金相应的个性指标，最终完善该项目的评价指标体系。
3、评价方法：检查和评价，采取审阅项目文件、验收资料、查阅账簿凭证、财务资料、实地查看等多种方法，结合该项目自评自查，认真仔细地对岳阳楼区医疗保障局2018年度医保基金项目专项基金的管理和使用、对专项基金效益进行客观、真实地检查和评价。
（三）绩效评价工作过程
1、成立绩效评价工作小组。接受委托后，我所成立了绩效评价工作小组，抽调了4名绩效评价工作经验丰富的工作人员，进行了前期培训和业务督导。
2、收集相关资料，熟悉掌握相关信息。在前期准备中，评价小组从岳阳楼区医疗保障局、岳阳楼区财政局收集了政策依据、专项基金办理办法、项目申报和评审办法、指标文件等，并从有关部门、互联网等途径获取相关资料信息，熟悉并了解专项基金的性质和绩效目标。
3、设计问卷调查与访问对象。框架设计完成后，根据基金特点和指标内容设计了“问卷调查”。根据问题，提出了面访对象，面访对象包括项目管理单位工作人员、项目地域公众代表。
4、绩效评价实施过程。评价设计过程阶段结束后，评价小组随即进入评价实施过程：召开进场会→下发绩效评价工作方案和基础数据表→收集自评报告及基础数据表→提前通知现场评价对象→按计划现场评价及取证→编制现场评价工作底稿→实地调研、发放问卷调查→获取现场评价工作回执→整理资料汇总数据→撰写绩效评价报告。
三、 项目资金收支和实施情况分析
1、项目资金情况分析情况
（一）医保专项资金经费到位情况。截止2018年12月31日，医保专项资金区级配套预算为730万元，2018年实际到位情况：其中职工医保特殊人群医疗保险资金预算280万元已到位，职工医保公务员医疗保险资金预算450万元，到位400万元。明细如下：
2018年医保专项资金收入明细表
单位：万元
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项目 |
指标文号 |
指标内容 |
中省指标金额 |
市级资金 |
区级资金 |
合计 |
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医保资金 |
岳人社发（2015）89号 |
医保资金 |
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280 |
280 |
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医保资金 |
岳人社发（2015）4号 |
医保资金 |
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400 |
400 |
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合计 |
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680 |
680 |
（二）2018年度医保基金支出4，941，223.07元，其中：公务员医疗补助资金3，309，656.86支出；职工医保特殊人群医疗保险资金支出1，631，566.21。支出明细如附表3和4。
（三）年度结余1,858,776.93元，结余原因：年末无法及时与定点医院结算，医保资金无法发放，因而形成资金结余。
2、项目管理、实施情况
（一）项目管理
（1）管理制度健全性：据现场评价结果，项目实施单位的业务管理制度欠健全。
（2）组织机构：机构健全、分工明确；项目实施单位提供了必备的人员、场地、设备等条件。
（3）项目实施项目按计划进度实施；2018年度该专项资金总收入6，800，000.00元，总支出为4，941,223.07元，资金使用率为72.67%，实行完成率一般。
（4）制度执行有效性：项目实施符合相关业务管理规定，有效执行。
（二）财务管理
（1）管理制度健全性：基金管理、费用支出等制度健全；制度执行严格；会计核算规范。主管单位和项目实施单位均已制定相应的专项基金和项目基金管理办法，基金管理办法符合相关财务会计制度的规定，基金管理办法较为健全。经现场评价结果，各项管理制度包括业务制度、财务制度、专项基金管理办法有待完善。
（2）基金使用情况：支出依据合规， 医保局支出依据合规，合作的定点医疗机构存在虚列项目支出情况。
四．项目绩效情况分析
项目的绩效从项目产出和项目效益两方面进行评价。
1、项目产出评价
（1）参保人数
岳阳楼区医疗保障局做到了坚持以扩大城镇职工及城乡居民医保覆盖面为主线，加大宣传力度，让城镇职工和广大城镇居民积极主动参加城乡居民基本医疗保险，享受区委、区政府关于医疗保险政策的关怀。2018年，新增立户单位103家，新增参保人数1626人，累计参保人数35868人；全年城乡居民基本医疗保险参保人数33.4万人，比上年度新增参保人数6.26万人，超额完成了省、市下达的目标任务，创造了新的参保记录。
（2）医保基金运行情况
2018年，岳阳楼区城乡居民医保基金征缴2.24亿余元（含各级财政补助资助），比上年度基金增长37.5%，岳阳楼区医疗保障局坚持业务财务共平台，确保基金实时100%入库的目标；全年支出1.68亿元，结余0.56亿元，做到了基金收支平衡略有结余的总原则，实现基金平衡运行。
（3）项目完成率
评价专项基金安排的项目截至2018年未到位，项目无法按时进行，影响项目实施进度，项目完成情况一般。
2、项目效益评价
（1）经济效益 项目对国民经济或区域经济发展、人民群众生活所带来的直接或间接效益。经现场评价，该项目将党和国家的医疗保障政策惠于民众，效果显著。
（2）社会效益 项目实施是否产生社会综合效益。城乡居民医保参保人数超额完成省市下达的目标任务，待遇切实保障，启动健康“一站式”结算，大大提升了群众的幸福感和获得感。
（3）环境效益 项目实施是否对环境产生积极或消极影响。根据每年年初计划的目标完成。
（4）可持续性影响 项目实施对人、自然、资源是否带来可持续影响。经现场评价，该项目，满足了参保城镇职工和城镇居民的医疗保障，可持续利用效果好。
（5）社会公众或服务对象满意度社会公众或服务对象对专项基金实施效果的满意程度。经现场问卷调查评价，辖区内市民反映较好，较满意。
五、评价结论
通过本项目的实施，财政对医保专项资金的投入，促进了岳阳楼区城乡居民医疗保险工作的快速持续发展。根据绩效评分细则，绩效评价分值为66 分。
六、存在的问题及建议
（一）存在的问题
1、依据岳人社发（2017）39号文件 关于印发《岳阳市城乡居民基本医疗保险基金征缴申拨操作办法》的通知，各县市区根据月度医疗费用支付额度，按月向同级财政部门申请医保基金使用额度，月末分别向市医保处申报次月资金使用计划，市医保处按照实际划拨额度，于次月分别下拨至各区支出户。通过查证该局未向市医保局申报每月资金使用计划，不符合资金征缴申拨操作办法。
2、岳阳楼区医保局管理制度需完善。
第一，资料储存管理存在问题，相关资料未建立完整档案，档案室未设立专人。第二，关于医保定点机构的协议书，该协议书应一年一签，经查证岳阳宝鑫百信大药房2018年度和2019年度协议书合同并未签署，医保局相关部门并未跟进签署协议书的合同，并且在各机构协议书合同的管理上存在问题，合同的留存混乱，无法查询。
3、基本医疗保险定点机构存在未设专户和未建账的情况。
经现场抽查，岳阳楼区人民医院财务核算中，设置“应收医疗款”反映医疗收入，未设置二级科目反映公务员医疗补助基金和特殊人群医保基金。宝鑫大药房百信店未建账进行财务核算，另外该药店共有10名处方药购买的医保对象，其中一名已故，但仍存在于该名单当中。
4、2018年度存在“欺诈骗取医疗保障基金”的现象。
经现场抽查，岳阳市康达骨伤医院和岳阳祥康中医康复医院存在“欺诈骗取医疗保障基金”的现象，康达骨伤医院具体表现为：一是串换器械，套用项目收费的现象；二是虚记诊疗项目；三是虚记医用耗材收费；四是多记诊疗项目收费等四方面的问题。岳阳市医疗保障事务中心于2018年12月11日至12日对康达骨伤医院进行了“打击欺诈骗取医疗保障基金”专项检查，追回该院违规费用193664.57元；岳阳祥康中医康复医院具体违规问题如下：
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违规问题 |
违规人次 |
违规金额（元） |
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过度治疗 |
65 |
8278.5 |
|
超标准收费 |
111 |
4438.6 |
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违规治疗 |
137 |
12923.9 |
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单病种入院算普病种 |
45 |
29250.8 |
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合计： |
358 |
54891.8 |
总违规金额54891.8元，扣除医保部门审核金额44635.5元，实际追回金额为10256.3元。
（二）评价建议
1、组织相关部门人员学习《岳阳市城乡居民基本医疗保险基金征缴申拨操作办法》，严格按照该文件的资金管理办法填制每月资金使用计划，并及时提交至市医保局，遵循分月拨付制度以及做好每月银行对账工作。
2、建立健全包括业务管理制度、财务管理制度、专项基金管理办法、档案管理办法在内的内部控制制度，规范管理。确保专项基金发挥其应有的效益。
3、加强对基本医疗保险定点机构的管理。
对基本医疗保险定点机构进行严格管理，包括对其申请资质的审查、检查，以及要求建立、健全业务管理制度、财务制度等，跟进对定点机构协议合同签署，以及做好各协议医院医药机构目标考核。
4、加强定点医疗机构医保服务管理工作。
第一对协作医院医师严格实行医师备案登记管理，加强对医保医师的积分制管理。第二加大医保局稽核工作的执行力度，同时对内部稽核人员进行业务培训和道德培训，防止“内外勾结”。
附件：
1、2018年岳阳楼区医疗保障局医保基金项目专项基金绩效评价指标打分表
湖南公众会计师事务所有限公司
2019年8月23日
医保基金指标打分表.docx